作者姓名：徐 涛a，b，张 波a，韩子瑶a，胡文杰a，刘云松c
基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究基金（Z）；首都卫生发展科研专项基金（--04）；北京大学临床科学家计划专项（BMULCKXJ）
作者单位：北京大学口腔医学院·医院a牙周科，b急诊科，c修复科；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；口腔数字医学北京市重点实验室；北京
通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie
pkuss.bjmu.edu.cn摘要：罹患重度牙周病变的磨牙常伴有深牙周袋与严重的牙槽骨吸收，同时累及上颌磨牙根尖区的炎性病变亦可扩散至上颌窦内引起上颌窦黏膜出现增厚样改变。这不仅会影响患者鼻窦正常功能，还会为对应上颌磨牙丧失后的种植治疗设计和实施增加难度和风险。对待拔上颌磨牙进行微创拔牙、彻底清创，同期行位点保存术，不仅能够有效控制拔牙位点的感染，保存牙槽嵴轮廓，同时可减轻上颌窦黏膜炎症反应性增厚。文章完整展示了1例罹患重度牙周病变的上颌磨牙实施微创拔牙、彻底清创同期行位点保存术后完成种植修复治疗后定期随访的全过程，并对拔牙前后对应上颌窦黏膜厚度的变化特点进行了比较分析，为此类病例的临床处置提供了一定依据与参考意义。
关键词：牙周炎；上颌磨牙；微创拔牙；黏膜增厚
牙周病是人类口腔两大常见疾病之一，是一种由菌斑微生物引起的慢性感染性疾病，可导致牙齿周围软硬组织不同程度破坏。随着病变进展，累及上颌后牙根尖区的炎性病变可能会波及上颌窦，使上颌窦黏膜出现增厚样改变［1-2］，严重者可导致窦底骨壁穿孔［3-4］。
磨牙因其解剖结构复杂而成为牙周炎的好发牙位，一旦罹患重度牙周病变，感染不易控制［5］。临床上针对罹患重度牙周病变的上颌磨牙，在患牙牙周支持组织破坏严重、牙周治疗无望的情况下，则需要采取拔除患牙的方法来控制炎症，并创造利于后期修复的软硬组织条件［6-7］。其中，感染是影响拔牙窝愈合的重要因素，也是牙源性上颌窦黏膜增厚的主要原因之一。因此，针对罹患重度牙周病变上颌磨牙拔牙后的彻底清创可消除感染，利于拔牙窝愈合，同时实施位点保存术可使牙槽骨轮廓得到较好的恢复与保持，利于后期种植修复［8］。消除拔牙窝感染是否还有利于该磨牙对应的上颌窦黏膜恢复健康，是临床上针对未来该缺失牙种植修复
本文完整展示了1例针对罹患重度牙周病变磨牙的拔除和功能重建的临床处置过程，包括病情分析、治疗计划、临床实施和效果分析，不仅详细介绍了微创拔牙彻底清创的手术过程，还对比分析了微创拔牙及位点保存术前后上颌窦黏膜厚度的影像学改变，从而评价消除拔牙窝感染对上颌窦黏膜健康状态的影响。
1病例资料
1.1一般情况患者男，50岁，年11月以“左上后牙松动1年余”为主诉就诊于北京大学医院牙周科。患者1年前自觉左上后牙松动，偶有刷牙出血，漱口可止，否认自发性出血。1个月前曾在本院接受洁治，出血症状稍减轻。患者全身健康，否认鼻窦炎史，上颌后牙区未曾有牙周手术治疗史，无过敏史，不吸烟，刷牙（竖刷）3次/d，偶尔使用牙线。
1.2临床检查27牙冠完整，无隐裂及龋坏，颈部无牙体缺损；颊侧牙龈红肿，无溢脓，牙周探诊深度（PD）7~10mm，松动Ⅲ度，颊侧根分叉与远中根分叉贯通，电活力测试无反应。根尖片示：近远中牙槽骨吸收超过根尖，根尖区低密度影；锥形束CT（CBCT）检查示：27颊舌侧及近远中牙槽骨吸收超过根尖；根尖区与上颌窦底之间的骨板厚度约为1mm，上颌窦底壁连续，相应上颌窦底黏膜显著增厚。见图1。
口腔卫生状况一般，菌斑指数（PLI）1~2，牙石（++），牙龈暗红、质软、水肿，出血指数（BI）1~3，全口牙周探诊深度（PD）普遍2~5mm，个别位点PD可达7~9mm，可及附着丧失。47缺失，余详见牙周检查表（图2）。
1.3诊断27牙周牙髓联合病变；慢性牙周炎；下颌牙列缺损；左上颌窦黏膜炎性增厚。
2围绕主诉牙的病情分析及治疗计划
2.1牙周基础治疗首先通过牙周基础治疗控制全口牙周炎症，恢复牙周组织健康。
2.感染控制、避免上颌窦穿孔27牙槽骨吸收破坏超过根尖，预后差；牙周牙髓联合病变已经累及上颌窦，感染如果进一步发展，可能会导致上颌窦底骨壁穿孔，即上颌窦底黏膜与牙周及根尖周病变相通，不仅会加重上颌窦黏膜的炎性反应，也会增加拔牙过程中出现上颌窦瘘的风险。因此，在控制27局部感染后予以拔除并彻底清创，避免牙周及根尖周炎症造成的牙槽骨进行性吸收继续刺激临近的上颌窦组织，观察其已有的上颌窦黏膜炎性增厚的变化。
2.种植修复设计方案作为未来游离端缺失的磨牙，建议行种植修复27恢复健康与功能。为减少27拔除后牙槽嵴的进一步吸收，最大程度地保留牙槽嵴轮廓，创造未来种植修复的基本条件，拟于27拔牙同期行位点保存术以恢复牙槽嵴轮廓，保持利于种植修复及种植体长期健康维护的牙槽嵴外形。位点保存术后6个月，进行以修复为导向的种植治疗和后续上部结构修复恢复功能。
2.4定期复查牙周、修复科同步复查，维护种植治疗效果长期稳定。
3围绕主诉牙的治疗过程及结果
3.1拔牙前全口牙周检查与治疗拔牙前对患者全口进行系统牙周检查和牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治、根面平整），其中针对27进行龈上洁治及超声龈下刮治去除龈下牙石，最大限度地控制炎症。详见基础治疗后牙周检查表（图3）。
3.微创拔牙、清创术及位点保存术
3.2.微创拔牙和清创术（图4a~c）1.7mL必兰阻滞麻醉下，围绕27牙齿外形在距龈缘0.5~1.0mm处行内斜切口，刀片斜向根面并切至牙槽嵴顶部，尽可能包含全部牙周袋内壁；拔牙钳夹持牙冠，以牙长轴为中心做小幅度旋转，使牙根脱位；在保护邻牙和对颌牙的同时，逐步向冠方牵引拔除，在此过程中不做颊舌向或近远中向晃动，直至完整拔出患牙；牙根完全拔出后，使用骨膜分离器（P24G，Hu-Friedy公司，美国）和刮匙完整移除环绕牙根的牙周袋内壁及根尖区肉芽组织。在拔牙窝底近上颌窦底区域清创时，使用骨膜分离器将大部分肉芽组织沿骨壁表面清除，并选择适当宽度的刮匙小心清除剩余肉芽组织。清创过程中不断使用生理盐水进行冲洗，同时仔细检查拔牙窝底，确保拔牙窝底未与上颌窦底贯通。彻底清创后，可见27拔牙窝新鲜骨面暴露清晰，龈缘创口整齐。
3.2.牙槽窝位点保存术（图4d~f）自拔牙窝颊腭侧剩余牙槽嵴顶微翻全厚瓣至嵴顶根方2~3mm处，于拔牙窝内植入Bio-Oss?骨粉（0.5g，颗粒直径0.25~1.0mm，Geistlich公司，瑞士）并在植骨材料表面置Bio-Gide?膜（13mm×25mm，Geistlich公司，瑞士），膜边缘插入颊腭侧龈瓣与骨壁之间，使其严密覆盖植骨材料，使植骨材料至少与拔牙窝剩余牙槽嵴顶最高处平齐，最好略高出2~3mm，在创面冠方Bio-Gide?膜表面覆盖一层可即邦胶原蛋白海绵?（25mm×25mm，无锡贝迪生物工程有限公司），使之与拔牙窝创缘贴合。交叉缝合拔牙创冠方，使胶原蛋白海绵完全覆盖Bio-Gide?膜且稳定不易脱出。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g），拍摄术区平行投照根尖片及CBCT留存。术后7d内口服阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/d），0.12%（质量分数）醋酸氯己定溶液含漱4周（1min/次，2次/d）。术后1周复查，2周拆线。
3.3位点保存术前与术后6个月的临床和影像学检查
3.3.1术后临床检查微创拔牙及位点保存术后1、2、4周及3、6个月复查，未见术区感染及植骨材料暴露，牙槽嵴轮廓维持良好，黏膜色粉质韧。
3.3.2影像学检查术后即刻、术后6个月拍平行投照根尖片，对比发现拔牙窝内植骨材料保持基本稳定，仍可分辨出骨粉颗粒状形态，且与周围自体骨的分界较清晰。术后6个月CBCT显示：27对应牙槽嵴可见植骨材料影像，牙槽嵴宽度和高度显著增加；对应上颌窦底黏膜炎症消退，3个位点测量的术后黏膜厚度较术前显著变薄。见图5。
3.种植手术位点保存术后6个月实施种植治疗。术前由一位经验丰富的修复科医生以修复为导向设计并制作种植手术导板。种植手术由一位高年资医生实施，术前应用CBCT测量种植体拟植入位置的牙槽嵴宽度为12mm、高度为7.6mm。术中于27牙槽嵴顶偏腭侧行水平切口，远中行“人”字形切口，26远中行沟内切口；翻瓣暴露嵴顶拟种植区颊腭侧边缘，临床检查牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度为11mm，与CBCT测量值基本一致；通过种植导板定位，先锋钻序列备洞至深度7mm，采用液压法提升上颌窦底黏膜约2mm；术中检查上颌窦黏膜完整，可即邦胶原蛋白海绵?垫底，植入ITI系统4.8mm×8.0mmRC植体（Straumann公司，瑞士），植体边缘与牙槽嵴顶平齐，顶端置封闭螺丝，龈瓣原位复位缝合。术后根尖片显示植体位置良好，近远中骨高度及密度良好。见图6。
3.5种植体上部结构修复及修复后随访愈合6个月后完成Ⅱ期手术，2个月后由一位经验丰富的修复科医生完成上部结构修复。种植修复体负重6个月后患者自诉上颌窦无不适；口内检查种植体无松动，周围软组织未见感染，颊侧牙槽嵴轮廓丰满，与修复体外形协调；平行投照根尖片显示种植体颈部无明显骨吸收，周围骨结合良好。见图7。
4分析与讨论
众所周知，罹患重度牙周病变的上颌磨牙其牙槽骨破坏范围大，往往会出现牙齿移位、松动，甚至脱落；同时深牙周袋内的致病菌及产生的*素较多，还会影响相邻牙的牙周组织与邻近上颌窦的健康，深牙周袋内的感染通过上颌后牙区的血管或淋巴交通扩散到上颌窦内，刺激上颌窦黏膜出现增厚样改变［9-10］。本课题组曾对罹患不同程度牙周炎的上颌磨牙相对应的上颌窦黏膜增厚情况进行统计分析，结果显示，牙槽骨轻度吸收的上颌磨牙其对应的上颌窦黏膜未出现增厚情况，而有87.5%的牙槽骨重度吸收上颌磨牙其上颌窦黏膜有增厚表现［11］。因而，罹患重度牙周病变、牙槽骨吸收破坏严重的上颌磨牙是牙源性上颌窦黏膜增厚的重要感染因素之一。
上颌窦黏膜增厚除了可能影响鼻窦正常功能之外，也成为对应上颌磨牙丧失后的种植治疗设计和实施中面临的难题。以往研究表明，以黏膜增厚为主要表现的上颌窦炎症增加了上颌窦提升术中黏膜穿孔的概率，原因是上颌窦黏膜炎症状态下弹性下降、质地变脆，与骨性窦壁之间也容易出现粘连；在上颌窦提升术中，这种病理性改变会增加上颌窦底黏膜剥离的难度，上颌窦黏膜穿孔或撕裂的风险也随之增加［10，12］。因此，在进行上颌窦提升术前评估上颌窦黏膜厚度并控制上颌窦炎症就显得尤为重要。
由于牙源性感染为上颌窦黏膜增厚炎性改变的重要原因之一，那么毫无疑问，积极控制包括牙周炎在内的牙源性感染对于控制上颌窦黏膜炎症是十分关键的。本病例对患者进行了全口牙周基础治疗，并对待拔磨牙进行了龈上洁治与龈下大块牙石的去除，在控制全口牙周炎症的基础上尽可能降低患牙牙周袋内局部感染对拔牙窝愈合的影响。本病例基础治疗前后临床检查对比的结果也证实了拔牙术前牙周基础治疗的必要性。在牙周基础治疗后，对该患者罹患重度牙周病变保留无望的磨牙实施了微创拔除和较彻底的拔牙窝清创，与以往临床常规拔牙过程中因清创不力、大量病原微生物与炎症细胞滞留而无法根除拔牙窝内感染的效果不同［7］，本病例采用牙周经典内斜切口结合微创拔牙的方法，较为完整地清除了牙周袋内壁感染组织，从而有效控制拔牙窝内感染，有利于拔牙窝愈合，为后续的种植治疗打好基础。在本病例中，患者拔牙术后6个月，拔牙位点对应上颌窦底黏膜厚度明显下降，炎症消退明显。本课题组既往研究结果表明，罹患重度牙周病变的上颌磨牙在接受微创拔牙及位点保存术后6个月，其对应的上颌窦黏膜增厚比例由拔牙前的87.5%下降至12.5%，上颌窦炎症得到有效控制［11］。本病例再次验证了拔牙窝彻底清创可有效减轻对应上颌窦黏膜的炎性增厚。
种植修复需要充足的骨量，一些已有严重骨缺损的上颌磨牙拔牙窝愈合后常因骨量不足需要实施上颌窦外提升术。而在微创拔牙、彻底清创同期进行位点保存术，不仅可减轻对应上颌窦黏膜炎性增厚，与自然愈合拔牙窝相比也可更好地维持牙槽骨高度与宽度，在一定程度上避免复杂的上颌窦外提升术，从而减少创伤、缩短疗程［8，13-16］。本病例中，罹患重度牙周病变的上颌磨牙在拔牙前根尖剩余牙槽骨高度仅1mm，而在实施微创拔牙及位点保存术后6个月，CBCT显示缺牙区拟植入种植体位点的牙槽骨高度增加至6mm，嵴顶根方2mm处的牙槽骨宽度为15mm，在种植体植入同期行简单的上颌窦内提升即可保证种植治疗顺利完成，避免了复杂的上颌窦外提升术，与既往研究结论相一致。另有研究表明，拔除上颌磨牙是引起上颌窦气化的原因之一［17］；相关专家学者同时指出，位点保存不仅能减少拔牙后的牙槽骨吸收，也能有效减少上颌窦气化的出现［18-19］。
综上，对罹患重度牙周病变的上颌磨牙进行微创拔牙、彻底清创，对拔牙窝的愈合以及使上颌窦炎性增厚的黏膜恢复健康起到至关重要的作用。本文病例展示了对于已有重度牙槽骨破坏吸收并且后期需行种植修复的待拔上颌磨牙，通过彻底清创有效控制拔牙位点的感染，减轻上颌窦黏膜炎症反应性增厚，降低了种植及相关手术的风险和难度，最终取得了良好的效果，为此类患牙的临床处置和功能重建，以及对相应上颌窦黏膜炎症的积极干预提供了一定经验。
致谢：本文获得北京市住院医师规范化培训质量提高项目（住培009）、学位与研究生教育研究课题（B1-YX0304-01）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目的支持。
参考文献略
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