上颌窦底提升后Schneiderian膜穿孔例
Kyu-HongJo,DDSKyu-HoYoon,DDS,PhDJeong-KwonCheong,DDS,PhD*In-SeongJeon,DDS,PhD2
JoKH,YoonKH,CheongJK,etal.PostoperativeperforationoftheSchneiderianmembraneinmaxillarysinusaugmentation:acasereport[J].JournalofOralImplantologyIn-Press,.
病例报告44岁的男性，无系统病史，来诊所修复上颌右侧缺失牙；不吸烟。影像学检查显示右上颌窦部分气化，可用骨高度约为4-6mm，需要上颌窦底提升，（图）。
因为患者有足够的剩余骨量以确保种植体的初始稳定性，治疗计划上颌窦骨增量同时种植。
术前临床和影像学检查既无鼻窦相关的病史也无急性症状。因此，没有进行鼻内镜检查。
术前一天开始，开始使用抗生素治疗（头孢妥伦匹酯，00mg，每日3次）。
手术前，用氯己定漱口水（0.2%）含漱分钟。
上颌窦底提升遵循Tatum技术。将窦膜以及侧壁骨窗小心地向内提升。
将骨移植材料置于窦腔的前部和内侧，然后在手术模板指导下，将种植体（Osstem）植入。所有植体长度至少为0毫米，有良好的初始稳定性。植体植入后，利用牛源性骨矿物（OCSB；NIBEC，韩国首尔）和自体骨移植到上颌窦腔下的剩余空间，并在侧壁开窗处覆盖一层胶原膜（CollaTape；ZimmerDentalInc，Carlsbad，California）。自体骨取自上颌结节。
手术过程中无并发症发生，术中检查无Schneiderian膜穿孔（图2）。
术后继续抗生素治疗5d（头孢地仑匹酯00mg，每日3次）。非甾体抗炎药（甲芬那酸，毫克，每日3次）和鼻腔减充血剂（盐酸伪麻*碱，60毫克，每日3次）与0.2%洗必泰漱口液含漱。术后周内不要擤鼻涕和打喷嚏。
然而，术后2周，当病人回来拆线时，右颊前庭区有明显的肿胀和压痛。放射线检查证实窦膜穿孔（图3）。
在局麻下切开引流，用生理盐水彻底冲洗，然后放置引流管，每周5次，直到拆除引流管。告知病人窦膜穿孔可能导致植骨失败，必要时需要完全取出感染的植骨材料。
在急性炎症消退后，计划使用Caldwell-Luc方法取出全部感染的移植物材料。然而，2周后，疼痛减轻，患者的临床症状也有所改善。放射结果显示鼻窦炎和窦内散在的骨移植材料（图4）。
请耳鼻喉科医师进行上颌窦评估和异物评估。鼻内镜检查显示，窦黏膜肿胀，仅限于窦底，窦底可见血迹结痂。耳鼻喉科医生在鼻窦腔内没有发现骨碎片。
病人继续监测3个月。术后40天，观察到先前引流部位有瘘管形成。3周后用双氧水和盐水冲洗并清除瘘管。无并发症发生，6个月后种植体按计划进行二期手术和修复程序。
术后年行CT扫描，以评估窦膜的状况及骨对种植体的反应。CT扫描显示窦粘膜愈合良好，完全覆盖了骨移植材料（图5）。虽然发现右鼻黏膜比左鼻黏膜更厚，但根据耳鼻喉科医师的评估，这一观察结果似乎与鼻窦膜穿孔无关，患者没有与黏膜增厚相关的症状。CT扫描显示移植区中心有一个透光区，但仅限于种植体的顶端区域。虽然术后种植体的存活率和功能都很好，但是患者还是拒绝了任何额外的提高长期预后的手术治疗。患者每3个月随访一次，3个月种植体行驶功能良好（图6）。
讨论
本病例报告显示，保守治疗包括引流和全身抗生素的应用，可用于术后窦膜穿孔伴移植材料感染。
在目前的研究中，使用Valsalva手法测试时没有发现窦膜穿孔，但有可能窦膜在术中已经穿孔。然而，小的，不可见的穿孔通常不需要治疗，因为膜在提升过程中会发生折叠。如果有大的穿孔，可以通过术中检查来确认。
不幸的是，很少有报告描述在手术中保持完整的膜，术后发生明显的窦膜穿孔。事实上，有些报告没有描述穿孔是在手术过程中还是在手术后发生的。因此，很难找到一篇准确描述术后穿孔的文章，很明显这种并发症非常罕见。移位到上颌窦腔的骨移植材料可能导致急性或慢性炎症。移位的骨碎片可直接封闭上颌窦裂孔，并为粘膜的炎症创造条件，伴有水肿和进行性阻塞。导致没有通畅的引流通道，上颌窦很快就会阻塞，发炎，然后感染。
Bhattacharyya报告了一例术后上颌窦膜穿孔和双侧慢性上颌窦炎的病例。该患者在鼻窦手术中未发现膜穿孔，但在随后的内窥镜鼻窦手术中发现两个上颌窦都含有附着和游离的骨颗粒。通过鼻内窥镜手术后鼻窦症状明显减轻，但脓性鼻后分泌物持续存在，因此他接受了骨移植物清除术。
文献检索显示，既往没有保守治疗术后施耐德膜穿孔病例。Proussaefs等人展示了与本报告中包含的相似的全景放射学照片，虽然不是一个术后穿孔的病例。在他们的患者，尽管在上颌窦底提升术中用胶原膜修复了穿孔，移植物材料仍被移到了窦膜的边界之外。作者没有描述任何额外的治疗方法，但是在负荷后6个月观察到移植物材料的吸收。愈合平安无事，但骨形成明显低于无膜穿孔的患者，通过组织形态计量学分析，这影响了种植体的存活。
对于本文的病人，CT扫描显示在移植区的中心有一个透光区。骨种植体结合的丧失仅限于种植体的顶端区域；然而，为了长期的种植体存活，建议增加一个骨移植程序，但被患者拒绝。此外，如果种植体中出现骨丢失，则有必要对中空空间进行再移植。
保守治疗有2个优点。首先，它缩短了整个治疗周期。手术清除骨移植物需要6-9个月后进行再次手术。其次，这避免了二次手术过程中处理纤维化窦膜的困难。
Mardinger等报道，Schneiderian膜流动性极小，临床表现为纤维变性，使膜难以提升，增加了穿孔的发生率。
由于能够显示骨骼和软组织，并获得薄切片和多视图，因此CT扫描成为上颌窦的标准影像学工具。此外，异物在上颌窦内的确切位置和植骨材料的丢失量也可以用这项技术来确定。
鼻内窥镜已被用作上颌窦疾病的诊断工具。因此，在确定最合适的治疗方法之前，我们建议CT扫描或鼻内窥镜评估上颌窦的状况。如果通过引流和盐水冲洗急性感染后，CT扫描或鼻内镜检查没有显示任何病理变化，包括鼻窦内的移植物，则应考虑保守治疗。
此外，必须考虑几个因素，包括影响种植体存活的剩余骨移植材料的量、控制感染的可能性和窦粘膜愈合的可能性，以确保最佳结果。
对术后窦膜穿孔的相关因素知之甚少。过度充填可能导致Schneiderian膜坏死，使移植物进入鼻窦，导致鼻窦炎。在将移植材料放置于由窦膜提高形成的空间时，加压导致窦膜变薄可能导致迟发性穿孔。可以推测，窦腔内压力的变化和移植区感染引起的移植物内压力增加也可能是相关因素。
由于术后施耐德膜穿孔的病例报道较少，而本病例报告仅代表例，因此保守治疗术后膜穿孔的可预测性和可靠性以及潜在的愈合机制仍不清楚。然而，可以假设重力和轻微的窦内正压可导致穿孔的窦膜在无需手术干预的情况下恢复到原来的位置。必须强调的一个重要考虑是，窦膜具有巨大的愈合潜力。事实上，在本例病人中，术后穿孔的窦粘膜完全愈合，无需手术修复，从而覆盖了植骨材料。当然，仍需要进行介入性研究来证实这种保守治疗方法的可预测性和可靠性，并制定术后窦膜穿孔的临床治疗方案。
图-4图术前全景片显示右上颌窦无窦性病变及足够的剩余骨高度。图2术后全景片显示种植体放置在#2-4位置，同时进行上颌窦底提升。图3术后2周全景片显示窦膜穿孔和增厚，植骨材料分离。图4术后4周全景片，显示窦黏膜穿孔及植骨材料恢复到原始位置。
图5和图6图5术后年进行CT扫描。注意完整的窦膜覆盖在移植材料上。CT扫描显示植骨区中心有一个透光区，但骨-种植体接触的丧失仅限于种植体的顶端区域。图6种植体负荷后3个月的口内和全景片
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