年7月20日——士卓曼论坛
年7月19日，由中华口腔医学会口腔种植专业委员会主办、重庆医科大学附属口腔医学院承办的第十一次全国口腔种植学术大会在美丽的山城重庆火热举行。本次学术大会云集了国内外多位口腔种植、修复及牙周等交叉学科的专家、学者及口腔同仁，大家就口腔种植相关领域的创新概念、种植技术和发展趋势等进行了深入的交流和讨论。
在士卓曼ProArch论坛中来自葡萄牙的Caramês教授给大家带来了一场关于上颌窦底提升在全口无牙颌种植修复中应用的学术报告。基于循证医学，结合大量高质量的文献和丰富的临床经验，层层深入地阐述了在各种类型的上颌无牙颌病例中，应当如何选择和应用上颌窦底提升技术。
下面，请与我们一起回顾这场精彩的学术盛宴。
根据无牙颌患者剩余牙槽骨的高度和宽度，Caramês教授将其从最简单的CCI到最复杂的CCV分为了五个等级。其中CCIV和CCV都是属于在上颌后牙区剩余骨高度不足或严重不足的情况，可能会采用到上颌窦底提升术这一方式或其他替代方案。
在我们面对上颌后牙区骨高度不足时，我们可以采用很多方法来完成种植手术，短种植体、倾斜种植、穿翼种植、穿颧种植都是可以采取的方式，但无疑上颌窦底提升术还是我们最常使用的方法。运用上颌窦底提升术可以让我们获得充足的种植骨高度，提高长期成功率，但同时它会延长最终修复的时间，且具有一定的技术敏感性和增加并发症产生的可能性。
那么，如何在上颌无牙颌患者后牙区剩余骨高度不足时，应用好上颌窦底提升术，Caramês教授从以下五个方面详细解答了这个问题：
一、解剖因素的考量；
二、相关文献回顾；
三、影响其成功因素；
四、L-PRF(富白细胞富血小板纤维蛋白)的应用；
五、并发症的处理。
一、解剖因素的考量
掌握上颌窦解剖要点是我们进行上颌窦底提升手术的重要基石。上颌窦是一个倒金字塔型的腔隙，在上颌窦底提升中通常会涉及到其下1/3的结构。上颌窦黏膜较为菲薄，通常为0.3mm-0.8mm，黏膜越薄，提升破裂的风险越大。
另一个重要的解剖结构是上颌窦裂孔，它位于上颌窦内侧壁，连接上颌窦和中鼻道，平均开口约28mm。必要时我们可能需要联合耳鼻喉医生进行裂孔扩大从而保障上颌窦底提升手术的成功。
而上颌窦内可能存在分隔，侧壁可能存在血管，尽管这些因素会增加手术难度，但并非手术的禁忌证。了解上颌窦的结构，妥善处理，都不影响手术的完成。
二、相关文献回顾
侧壁开窗的上颌窦底提升术是一项具有高度可预期性的手术，且已被大量的文献报道。而作为其替代方式之一的短种植体，目前的应用也是越来越多。那么是长种植体联合上颌窦底提升更好呢，还是短种植体更好呢？
根据循证医学证据等级金字塔，我们知道最高等级的证据是基于RCT的系统评价，无论是年发布的Cochrane系统评价，还是其他大量相关的系统评价，都告诉我们对于萎缩上颌后牙区的种植治疗，两种技术的疗效并没有显著性差异。
然而，有两点我们需要注意：
年权威发布的Cochrane系统评价在内的大量系统评价，所纳入的RCT观察时间仅为1年，而到年的时候，有的RCT观察时间已经超过5年，可以给我们提供新的证据；
短种植体的概念也在悄然变化，目前普遍认为≤6mm的种植体才是短种植体。而在年的一篇RCT就指出，在5年的随访期后，6mm短种植体的存留率明显低于10mm的种植体。因此，相比短种植体，长种植体联合上颌窦底提升可能是一种更有长期可预期的治疗方式。
三、影响其成功因素
上颌窦底提升的绝对禁忌证包括上颌窦严重（不能矫正的）畸形、慢性复发性上颌窦炎、恶性肿瘤及肉瘤。相对禁忌证包括上颌窦良性肿瘤、变应性鼻窦炎、牙源性鼻窦炎。临床上相对禁忌证更为常见。
没有证据表明上颌窦底提升会导致上颌窦的病理性改变，Caramês教授在临床病例随访中发现上颌窦底提升改善甚至消除了上颌窦内的病理性改变。
Caramês教授用随访长达25年的临床病例来证明上颌窦底提升的长期稳定效果，并指出可以仅仅通过上颌窦底提升就获得全口重建的种植条件。利用超声骨刀，则可以更安全的进行上颌窦侧壁开窗，开窗后使用胶原膜则可以显著增加成骨效果。
随后Caramês教授强调了上颌窦底提升在无牙颌患者中的应用情况，即CCIV和CCV两种分类，并结合病例来说明在这两类情况中上颌窦底提升术的作用。即便我们可以植入4枚种植体完成修复，也可以考虑在植体远中结合上颌窦底提升多植入2枚种植体，以消除悬臂，让种植修复的长期效果更有保障。此外，我们也可以只利用前面4枚种植体完成临时修复，利用全部6枚种植体完成永久修复。
四、L-PRF的应用
L-PRF是目前临床上被越来越多使用的生物材料，目前被大量应用于上颌窦底提升术中，Caramês教授也十分肯定L-PRF在上颌窦底提升中的作用。而主流的研究结论显示在上颌窦底提升时使用L-PRF，并不能显著地增加成骨作用。因此，还需要更大样本量，更长观察时间的RCT研究来证实L-PRF的作用。
L-PRF具有不扩大术区、无排异、无添加、无经济负担等多项优势，还可以与异种骨联合使用，制备L-PRF移植骨块，用于大范围的骨增量。文献也显示使用L-PRF异种骨块来修复水平向骨缺损是一种成功的新方案。
制备L-PRF，我们需要收集患者血液，离心，制备PRF膜，剪碎PRF膜混合异种骨或自体骨，滴加L-PRF液体，混合形成骨块。这样形成的骨块可塑性和操作性较好。
Caramês教授本人的研究也表明L-PRF异种骨块在萎缩的上颌骨中能发挥引导骨再生的作用，在1年的随访期内取得了不错的效果。该研究有待更长时间的跟踪随访。
五、并发症的处理
上颌窦底提升的主要并发症为黏膜穿孔，发生率可达25-40%。这是由于上颌窦底黏膜厚度并不均匀以及形态多样导致的。穿孔发生后可以利用胶原膜或者L-PRF来进行修补，当穿孔较大时，Caramês教授甚至会选择将膜部分缝合在骨壁上，然后再用L-PRF膜及PRF骨块进行植骨，同期种植体植入。
笔者心得
本讲座结合了高质量的循证医学证据与丰富的临床经验，深入而严谨地从解剖因素、相关文献回顾、影响其成功因素、L-PRF应用和并发症的处理五个方面帮助我们进一步认识了上颌窦底提升手术的细节和要点。也让我们进一步体会了Caramês教授所提倡的“KISS（KeepItSimpleandSafe，butnotStupid）”原则--临床应用中，我们需要根据患者情况，个性化选择最合适、最简单安全的治疗方案，达到微创、舒适、美观、可预期的治疗效果。
作者简介
舒林径
重庆医院种植科医师
四川大学华西口腔医学院硕士（导师：宫苹教授）
口腔种植学同声传译
具有国家实用新型专利2项，发表SCI论文5篇，中文论文7篇
参编《数字化种植导板临床应用技术图解》《中国口腔种植临床精萃（年卷）》
参译《口腔种植外科彩色图谱》《口腔种植之水平骨增量》
年美国爱荷华大学LocalAADR临床研究第一名
年BITC种植病例大赛数字化分赛区二等奖
年重庆市口腔医学会学术年会种植病例展评二等奖
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