血常规：WBC13.56×/L、ANC12.56×/L、Hb76g/L、PLT74×/L；
凝血功能：PT21s、INR1.78、APTT32.9s、D二聚体43.33ug/ml、FDP.49ug/ml；
感染标志物：ESR7mm/H、CRP14.45mg/L；
肾功能：肌酐.08umol/L、尿素5.09mmol/L，尿酸.55umol/L；
血糖：6.68mmol/L；
乳酸脱氢酶：U/L、α-羟丁酸脱氢酶：U/L、肌酸激酶：U/L、肌红蛋白.59ng/ml、肌钙蛋白0.ng/ml；
立即予以急行颅脑头皮清创缝合治疗，补液扩容、维持内循环稳定，奥美拉唑预防应激性溃疡、破伤风抗*素预防破伤风感染，并补充去白细胞悬浮红细胞、地塞米松磷酸钠注射液稳定红细胞膜、纠正酸中*等处理。患者有饮酒史，选择左氧氟沙星0.6givgttqd预防伤口感染。
5月21日，早晨，患者留置导管导出浓茶色血尿，泌尿外科会诊考虑为后尿道损伤。无发热、呼吸困难等不适，疼痛病容，精神较差。
实验室检查：
·血常规：WBC11.53×/L、ANC10.92×/L、Hb85g/L、PLT39×/L；
·凝血功能：PT17s、INR1.47、APTT58.7s、D二聚体39.19ug/ml、FDP.94ug/ml；
·感染标志物：PCT27.06ng/ml、ESR14mm/H、CRP.53mg/L；
·传染病：乙肝表面抗体阳性、HIV初筛阴性、梅*特异性抗体：阴性
·血小板抗体：阴性；
5月22日，患者无发热、畏寒，稍感胸闷，无气促、呼吸困难，精神状态较入院初好转。留置导尿管24h共引出约ml*色尿液。
临床药师会诊患者入院初有发热，目前无发热、寒战、恶心、头晕等不适，精神一般，今日实验室检查示感染标志物显示降钙素原22.27ng/ml，白细胞计数11.52×/L。降钙素原较前均有所下降，抗感染治疗上已经予以左氧氟沙星0.6givgttqd，目前使用时间未满48h，继续治疗，并动态监测感染标志物。对于骨折患者，需要避免长期使用左氧氟沙星。
5月25日，患者留置导尿管24h共引出ml*色尿液，无胸闷、气促、呼吸困难等不适。精神状态较前好转。下午出现低热，持续至夜间，最高体温38.0℃。
实验室检查
·血常规：WBC13.35×/L、ANC10.49×/L、Hb84g/L、PLT70×/L；
·凝血功能：D二聚体13.07ug/ml、FDP62.45ug/ml；
·感染标志物：ESR48mm/H、CRP18.36mg/L；
5月26日，患者夜间出现高热，最高体温达38.9℃，伴大汗淋漓，精神状态变差，无咳嗽、咳痰，无气促、喘息，无头痛、恶心。头顶部创面结痂干燥，躯干创面无活动性流血，腹股沟喘息点敷料绷带包扎，无渗血。
实验室检查：
·血常规：WBC12.89×/L、ANC10.58×/L、Hb91g/L、PLT82×/L；
·凝血功能：D二聚体12.95ug/ml、FDP60.13ug/ml；
·感染标志物：ESR49mm/H、CRP52.37mg/L；
·尿常规：颜色淡*色，隐血3+，红细胞个/L，白细胞0个/L;
5月27日，患者仍发热中，早晨体温38.7℃，留置导尿管24h共引出ml*色尿液，并发现尿道口有少许脓性分泌物，立即取分泌物送检培养。无咳嗽咳嗽，无恶心呕吐，无头晕头痛。头顶部创面结痂干燥，躯干创面无活动性流血，腹股沟敷料绷带包扎，无渗血。
实验室检查：
·血常规：WBC10.51×/L、ANC9.39×/L、Hb87g/L、PLT75×/L；
·凝血功能：D二聚体13.07ug/ml、FDP62.45ug/ml；
·感染标志物：PCT1.16ng/ml、ESR70mm/H、CRP.66mg/L；
·胸部CT：双肺纹理增粗、模糊、紊乱，右上肺细小钙化灶，边缘清晰。双肺下叶见多发斑片状影，边缘模糊；双肺门影不大。
临床药师会诊患者入院体温平稳5日后出现发热，感染标志物CRP及白细胞计数较前升高，PCT明显下降但未至正常。胸部CT虽然报考虑双肺下叶感染，但患者无咳嗽、咳痰，肺部感染可能性不大。患者无恶心呕吐，无头晕头痛，无腹痛，大便正常，可排除中枢系统感染、消化道感染，尿常规无白细胞，但尿道口出现脓性分泌物，泌尿道感染不除外。
入院后即使用左氧氟沙星，至今使用7日，仍发热，考虑左氧氟沙星对感染病原体不敏感，结合患者病史，院内感染革兰阴性菌可能性大，患者无产ESBLs肠杆菌科细菌感染高危因素，因此建议予以广谱抗菌药物三代头孢菌素头孢曲松2.0givgttqd治疗，以覆盖肺部感染、泌尿道感染常见病原体，如肺炎支原体、流感嗜血杆菌及大肠埃希菌。
5月28日，患者昨日使用头孢曲松后，日间体温正常，但在夜间再次发高热，最高体温达39.4℃，伴大汗淋漓，精神差。
5月29日，患者下午再次发热，持续至夜间，最高体温39.0℃，大汗淋漓，精神差，无咳嗽咳痰，无气促胸闷心慌，无腹痛头痛等不适。留置导尿管24h共引出ml。
实验室检查：
·血常规：WBC11.71×/L、ANC10.35×/L、Hb82g/L、PLT×/L；
·凝血功能：D二聚体3.10ug/ml、FDP11.28ug/ml；
·感染标志物：PCT0.94ng/ml、ESRmm/H、CRP83.62mg/L；
·尿道口分泌物培养：溶血性葡萄球菌，药敏试验：头孢西丁筛选+，苯唑西林、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素、四环素、利福平、复方新诺明耐药，万古霉素（MIC1mg/L）、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因敏感。
5月30日，患者持续高热中，最高体温39.0℃，留置导尿管24h共引出ml。
实验室检查：
·血常规WBC16.38×/L、ANC15.39×/L、Hb93g/L、PLT×/L；
·感染标志物：PCT1.07ng/ml、ESRmm/H、CRP.70mg/L；
降钙素原↓
C反应蛋白↓
临床药师会诊患者在先后使用左氧氟沙星7日，头孢曲松3日后仍持续发热，但其间无咳嗽、咳痰，无胸闷气促，无头晕、恶心呕吐，大便正常，车祸伤造成的创面结痂干燥，无渗出流脓，每日尿量较多。尿培养显示为苯唑西林耐药的溶血性葡萄球菌（MRCNS），感染标志物中PCT结果连续多日维持在1ng/ml左右，该细菌为污染菌的可能性小，引起的泌尿系感染伴脓*血症的可能性大。建议予以万古霉素1.5g+NSmlivgtt首次，输注时间＞1.5h，万古霉素1.0g+NSmlivgttq12h输注时间＞1h。输注过程中，密切观察患者有无皮肤潮红、瘙痒、气促、心悸等红人综合征表现，若发生，予以调慢滴注速度处理，一般可耐受。5月31日，患者体温降至正常。输注万古霉素期间无红人综合征表现。
6月1日，患者下午再次发热，最高体温38.5℃。
实验室检查：
·血常规：WBC9.93×/L、ANC8.48×/L、Hb75g/L、PLT×/L；
·感染标志物：PCT4.25ng/ml、ESR99mm/H、CRP86.02mg/L；
·血培养：阴性。
·患者使用万古霉素未达72h，降钙素原升高，但白细胞计数、CRP以及发热峰值均下降，继续用药密切观察。
6月2日，患者夜间仍有发热，最高体温38.0℃，精神、饮食可，无其余特殊不适。
实验室检查：
·血常规：WBC7.30×/L、ANC5.75×/L、Hb81g/L、PLT×/L；
·感染标志物：ESRmm/H、CRP84.42mg/L；
·中段尿培养：阴性。
6月3日，患者最高体温37.8℃。
6月5日，仍有发热，最高体温37,6℃。
6月7日，患者体温正常，最高体温37.2℃。
实验室检查：
·血常规：WBC5.19×/L、ANC3.82×/L、Hb87g/L、PLT×/L；
·感染标志物：ESRmm/H、CRP31.51mg/L；
6月9日，患者体温正常，查体无特殊不适，无咳嗽咳痰，无气促胸闷等呼吸道不适，大小便正常，精神、饮食均可。
实验室检查：
·血常规：WBC5.31×/L、ANC3.88×/L；
·感染标志物：ESRmm/H、CRP10.85mg/L；
·尿常规：亚硝酸盐+、白细胞12个/L、红细胞7个/L；
6月12日，患者无发热，生命征正常，感染标志物正常，万古霉素使用超过10日，为避免长期用药导致二重感染，临床药师建议管床医生停止继续用药，医生采纳。
随后患者未再出现发热等感染症状，7月18日出院。
↓万古霉素抗感染效果↓
车祸伤：1、失血性休克；2、骨盆骨折；3、双肺挫裂伤并双侧血胸；4、肝脏破裂出血5、双侧肋骨多发骨折；6、右侧锁骨骨折；7、左侧顶部头皮裂伤；8、左足跟外侧皮肤裂伤；9、左侧胸壁、左侧前臂皮肤擦伤；10、全身多处软组织损伤；11、代谢性酸中*；12、急性肝功能衰竭；13、后尿道损伤；14；低蛋白血症；15、双肾结石；16、脓*血症。
01讨论1、抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染。患者因车祸伤致头顶部皮肤长约1.5cm裂伤，伴少许活动性出血，其余部位无创伤，具有预防性皮肤金*色葡萄球菌感染的指征。但入院后检查降钙素原高达27.06ng/ml，考虑为脓*症，需要行治疗性使用抗菌药物，但为避免双硫仑样反应，且为了广覆盖肠杆菌科细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、及金*色葡萄球菌，选择以左氧氟沙星合理，但需要注意氟喹诺酮类药物对骨骼的影响，避免长期使用。
2、入院超过48h的感染，考虑为院内获得性感染。院内获得性感染最常见的类型为按发生率排名，分别为下呼吸道感染、泌尿道感染、上呼吸道感染、手术部位感染、胃肠道感染、皮肤软组织伤感染、血流感染及中枢神经感染。患者入院后无上、下呼吸道感染症状，无腹泻、腹痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，皮肤创面结痂干燥无渗出，发热过程中，唯一的感染表现为尿道口有脓性分泌物，因此泌尿道感染可能性最大。
3、该患者先后使用左氧氟沙星、头孢曲松已经能广覆盖多种病原体，但对MRCNS均无作用。5月27日，降钙素原结果连续三日均在1ng/ml左右，较入院初大幅度下降（超过90%），可证明先前针对革兰阴性杆菌引起的感染治疗效果佳。
4、溶血性葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌，为皮肤正常定植细菌，检出该细菌时首先需要分析为标本污染还是致病菌，结合患者广谱抗感染后仍发热，CRP、白细胞计数再次异常，溶血性葡萄球菌为致病菌的可能性非常大。
5、苯唑西林敏感的葡萄球菌治疗药物首选苯唑西林、头孢唑林等耐酶青霉素或一代头孢菌素。苯唑西林耐药或头孢西丁筛选实验阳性时，治疗药物首选万古霉素、利奈唑胺。万古霉素为水溶性药物，主要经泌尿系排泄，而利奈唑胺为脂溶性，经泌尿系排泄量少，因此选择万古霉素治疗泌尿道感染更佳。同时，万古霉素MIC1mg/L，常规剂量可达到其PK/PD治疗靶值。对于重症感染，为尽快达到万古霉素的有效浓度，首次剂量按25-30mg/kg计算，维持剂量按15-20mg/kg计算，1.5g时输注时间不小于1.5h，1.0g时输注时间至少1h。
6、对于非复杂性的泌尿系感染伴脓*血症，抗感染治疗疗程为10-14天。使用万古霉素后的第3天，该患者体温开始降低。第四天，白细胞计数降至正常，至第8日，体温正常。C反应蛋白在6月15日时降至正常，因此在使用13天后，及时停止继续抗感染。
7、重症患者的感染往往十分复杂，期间需要不断对感染灶进行定位，寻找病原体，找到后药区别是定植菌和感染菌，然后根据药物PK/PD，药敏结果MIC值，选择适宜的抗菌药物，并予以恰当的用法用量，才能保证治疗的疗效，及时的停药避免长期使用抗菌药物造成二重感染也是需要