年6月11日下午，医院肝胆胰外科、肿瘤科、放疗科、结直肠肛门外科、影像科等专业的多位专家，对胆胰恶性肿瘤及疑难病进行了联合会诊，认真地逐一讨论了所有患者的病情，并提出了下一步的检查和治疗方案。现汇报会诊病例如下:
病例一患者：
宋某某，男，47岁，
主诉：
检查发现肝占位5月，结肠癌根治术后4月余
于年6月8日入院
现病史：
患者约5个月前无明显诱因出现腹部疼痛，伴恶心、腹胀，无呕吐、乏力等症状，遂至医院就诊，入院急查全腹CT示：1.横结肠左份占位合并肠梗阻，建议结合病检2.肝脏多发占位，建议增强检查3.腹盆腔少量积液4.骶管囊肿。完善术前检查，排除手术禁忌，于-01-29全麻下行“结肠癌扩大根治术+肠粘连松解术”，术后恢复可，术后病理示：PATHO:诊断意见:(结肠回肠切除标本)中-低分化腺癌,浸润浆膜下层,可见神经侵犯及脉管癌栓,手术两切缘未见癌。淋巴结可见癌转移(9/17)。慢性阑尾炎。现患者为求进一步治疗遂来我院，门诊以“1.结肠癌肝转移？2.结肠癌术后”收入我科。自发病以来，食欲欠佳，睡眠正常，大便差，小便正常，精神正常，体重无减轻。
既往史：
确诊结肠癌6月余，无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。
查体：
腹平坦，无胃肠形及蠕动波，腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣。右上腹深压痛，伴反跳痛，及肌紧张，Murphy征阳性，全腹未扪及包块，肝、脾、双肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。
鉴别诊断：
原发性肝癌
肝脏良性肿瘤
转移性肝癌
肝脓肿
诊疗经过：
入院后积极完善相关检验检查，实验室检查回示：
-06-9尿常规：红细胞9/μL；
-6-9肝功能：谷氨酰转肽酶87U/L，碱性磷酸酶U/L；
血浆氨、血常规、胰淀粉酶、肌钙蛋白、肿瘤标志物、降钙素原、C反应蛋白、血凝试验、免疫球蛋白G4、糖化血红蛋白指标未见明显异常。
-1-2基因检测：携带CDK12基因突变导致DNA同源重组修复缺陷（HRD）的肿瘤可能对PARP抑制剂奥拉帕利等敏感。
肝曲活检：
第一次报告：（.11.22）
（肝曲活检）黏膜慢性炎伴较多坏死，坏死边缘见少量异型细胞，待免疫组化（已行）。
第二次报告：（.11.23）
（肝曲活检）黏膜慢性炎伴较多坏死，坏死边缘见少量异型细胞，结合免疫组化及形态学，符合低分化腺癌。
免疫组化：AE1/AE3(+),CK8/18(+),CDX-2(+),LCA(-),S-(-),Ki-67(局灶+约90%)。
肝脏活检：腺癌，中分化，请结合临床排除转移。
结肠回肠标本活检：
第一次报告：（.2.4）
（结肠回肠切除标本）中-低分化腺癌，浸润浆膜下层，可见神经侵犯及脉管癌栓，手术两切缘未见癌。淋巴结可见癌转移（9/17）。
慢性阑尾炎。
补充报告：（.2.7）
免疫组化：MSH2(50%强+),MSH6(60%强+),PMS2(-),MLH1(-),Ki-67(80%+)。
-11-17消化内镜示：
慢性食管炎食管碘染色
胃底隆起待查
慢性浅表性胃炎
-6-9复查CT：
“横结肠Ca根治术+肠粘连松解术”后改变，请结合临床评估。
肝内多发低密度影，转移考虑。
右肺尖小结节，较-11-13相仿。
两肺尖胸膜稍厚。
双肺尖小叶中央型肺气肿。
会诊目的：
明确目前诊断及下一步治疗。
会诊结果：
周闯副主任医师：患者第一次手术为解除肠梗阻的急诊手术，切除肿瘤的同时发现患者有肿瘤侵犯，考虑为R1切除。现阶段，患者肝转移多发，建议排除其他脏器的转移可能。
结直肠肛门外科李震副主任医师：患者第一次手术后进行了规律化疗，但化疗后仍然出现肿瘤的进展，现阶段的手术指症并不明确，下一步的治疗方案应该综合考虑是换方案进行化疗还是手术切除肝脏转移瘤。应及时与家属沟通完善PET-CT检查结果，评估结肠癌本身肿瘤状态机全身其他器官的肿瘤负荷，再决定下一步治疗方案。
薛建锋主任医师：应及时与患者家属沟通，完善全身肿瘤状态的评估后，决定下一步治疗方案。
病例二患者：
李某某，女，57岁，
主诉：
结肠癌术后肝门部胆管及腹腔广泛转移7月，间断性发热6月，皮肤巩膜*染及PTCD引流不畅3天。
于年6月10日入院
现病史：
7月前因梗阻性*疸就诊我科，术中探查发现腹腔恶性肿瘤并腹腔广泛转移。后行腹腔转移瘤切除活检术+胆总管切开取栓+T管引流+腹腔粘连松解术。术后病理腹壁结节粘液腺癌，结肠来源。术后恢复可后出院。6月余患者出现间断出现发热，体温波动37.5-40.0℃，无腹痛，腹泻，呕吐等不适，给以抗炎及PTCD引流管植入，治疗后症状缓解。3天前再次出现发热，热峰为40.0℃，恶心，呕吐，纳差，PTCD管引流不畅入院，医院，肝功能提示总胆红素umol/L，直接胆红素umol/L，给以护肝及抗炎药物应用，效果不佳，建议至我院进一步就诊，门诊以“结肠癌术后肝门部胆管转移及腹腔转移PTCD术后”收入院。患者自发病以来精神状态较差，食欲较差，睡眠一般，大便正常，小便正常，体力情况良好，近期体重下降。
既往史：
“高血压”史10余年，口服硝苯地平，血压维持稳定，平素血压维持在/80mmHg左右，患“糖尿病”史3年，口服格列吡嗪和二甲双胍，血糖维持正常，3年前于本院因结肠癌行“结肠切除术”，医院规律化疗6周期，无心脏病史，脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物、过敏史，左氧氟沙星过敏。
查体：
腹平坦，切口愈合良好，PTCD引流固定良好，引流管未见明显引流胆汁，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在。脐正常、无分泌物。腹部无压痛、反跳痛。腹部柔软、无包块。肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、4次/分，无过水声，无血管杂音。
诊疗经过：
入院后积极完善相关检验检查，实验室检查回示：
-06-11血常规：白细胞计数12.56×10^9/L;红细胞计数2.3×10^12/L;血红蛋白71g/L;中性粒细胞百分数87%；中性粒细胞绝对值10.94×10^9/L；单核细胞绝对值0.88×10^9/L;红细胞压积0.L/L;
-06-11血凝试验：纤维蛋白原测定4.63↑g/L，D-二聚体0.89↑mg/L(FEU)；
-6-11肝肾功能：葡萄糖8.68mmol/L；尿素10.30mmol/L；肌酐μmol/L；谷丙转氨酶57U/L；谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L；白蛋白33.7g/L；总胆红素96.40μmol/L；直接胆红素88.50μmol/L；
-6-11降钙素原45.ng/mL；
-6-11肿瘤标志物：CEA12.30ng/mL；CA19-U/mL；
病理结果：
第一次报告：（.11.9）
1.（胸壁结节及肝门部结节）黏液腺癌，必要时免疫组化协诊判断来源。
2.（胆管癌栓）可见癌。
第二次报告：（.11.17）
（胸壁结节）黏液腺癌，免疫组化提示结肠来源可能，请结合临床。
免疫组化：AE1/AE3(+),CK8/18(+),CK7(-),CK20(+),CDX-2(+),SATB-2(+),CA19.9(±),Muc-1(-),Ki-67(30%+)。
-6-10CT示：
结肠癌肝门部胆管转移PTCD术后改变，肝内外胆管扩张，请结合临床评估。
右侧腹腔、肝右叶边缘及肝门部占位，结合病史，考虑转移，较.05.16号片变化不大。
肝硬化影像表现；胆囊炎性改变考虑。
左肾囊肿。左肾上腺增粗，较前相仿，建议随访。
双下肺胸膜下炎症；较前片左下肺炎稍增多。
左肺下叶小肺大疱。
双侧胸膜肥厚，较前进展。
会诊目的：
明确下一步治疗。
会诊结果：
待患者肾功能不全好转后建议贝伐单抗联合化疗或单药靶向治疗。
病例三患者：
郭某某，女，72岁，
主诉：
右侧上腹部间断性疼痛3月余，体检发现胆管占位1月余
于年6月12日入院
现病史：
患者约3个月前无明显诱因出现右侧上腹部间断性疼痛，无巩膜*染，无乏力、消瘦、腹胀、食欲减退、纳差，无寒战，无皮肤*染，无恶心，无呕血、便血，无胸闷。1医院检查，CT示：胆管占位。-05-21于我院住院治疗，PATHO:第一次报告:(.5.30)(右颈Ⅳ区肿大淋巴结穿刺活检)转移性腺癌,正在行免疫组化协诊。第二次报告:(.6.1)(右颈Ⅳ区肿大淋巴结穿刺活检)转移性腺癌,免疫表型提示肺源性可能,请结合临床。免疫组化:AE1/AE3(+),CK7(+),CK20(-),CK19(+),Muc-1(+),CA19.9(-),TTF-1(+),PAX-8(-),SATB2(部分+),GATA-3(-),ER(部分+),Ki-67(40%+),NapsinA(+)。今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“胆管结石术后”为诊断收入我科。患者发病来神志清，精神可，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：
无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，2年前因胆结石行“相关开放手术，具体不详”。无食物、药物过敏史。
查体：
腹平坦，无胃肠形及蠕动波，腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣。可见右肋缘下长约20cm手术疤痕愈合良好右上腹深压痛，伴反跳痛，及肌紧张，Murphy征阳性，肝、脾、双肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。
初步诊断：
胆管结石术后
诊疗经过：
入院后积极完善相关检验检查，实验室检查回示：
-06-12血常规：红细胞计数3.74×10^12/L;血红蛋白.9g/L;中性粒细胞百分数81.7%；淋巴细胞百分数12.5%；中性粒细胞绝对值7.59×10^9/L；
-06-11血凝试验：纤维蛋白原测定4.72↑g/L；
-06-12C反应蛋白：10mg/L；
胰淀粉酶、降钙素原、血浆氨、肿瘤标志物、糖化血红蛋白指标未见明显异常。
-5-22CT示：
两肺炎症，间质变。
左上肺结节，右锁骨上及纵隔淋巴结肿大，考虑转移。
心影增大，心包积液。
胆囊术后改变，建议结合临床评价。
胆总管末端结构模糊，肝内外胆管扩张，建议进一步检查。
右肾上腺体及左侧肾上腺内侧肢增粗。
-5-22彩超示：
胆总管内导管回声（请结合手术史）
-5-25MRCP示：
肝门部异常信号并肝外胆管扩张，建议结合临床及MRI增强协诊。
胆总管末端纤细并异常信号，考虑小结石。
胆囊未见明确显示。
右肾小囊肿。
-5-26PET-CT示：
双侧锁骨上、纵隔及右侧心隔角多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑恶性病变，建议结合病理；
肝门部软组织影代谢稍活跃，恶性病变不除外，建议结合其他检查及病理；肝外胆管及胆总管扩张；腹腔肝胃间淋巴结代谢稍活跃，考虑转移可能。
双侧上颌窦炎，双侧下鼻甲肥大。
双肺上叶高密度小结节代谢未见异常，建议随诊观察；双肺下叶炎症；纵隔及左肺门稍大淋巴结代谢活跃，多考虑炎性淋巴结；心包少量积液；双侧胸膜增厚代谢未见异常。
肝左叶钙化灶；胆囊切除术后；双侧肾上腺增粗代谢较活跃，多考虑增生。
-5-28彩超引导下右侧颈部Ⅳ区肿大淋巴结穿刺活检术。
病理结果：
第一次报告:(.5.30)
(右颈Ⅳ区肿大淋巴结穿刺活检)转移性腺癌,正在行免疫组化协诊。
第二次报告:(.6.1)
(右颈Ⅳ区肿大淋巴结穿刺活检)转移性腺癌,免疫表型提示肺源性可能,请结合临床。
免疫组化：AE1/AE3(+),CK7(+),CK20(-),CK19(+),Muc-1(+),CA19.9(-),TTF-1(+),PAX-8(-),SATB2(部分+),GATA-3(-),ER(部分+),Ki-67(40%+),NapsinA(+)。
会诊目的：
明确目前诊断及下一步治疗。
会诊结果：
CT张芮主治医师：仔细研读患者片子，虽然PET-CT未给出阳性结果的判断，但患者的胸部仍然可疑占位可能。结合患者颈部淋巴结活检结果，周围性肺癌的诊断应该成立。同时，伴有肝胃之间淋巴结肿大及腹膜后淋巴结肿大。综合影像学结果判断应为肺癌伴全身多处转移可能。
肿瘤内科王伟教授：患者病理结果明确，肺部占位可能明确。结合患者的基因检测结果，建议患者转入肿瘤内科进行进一步治疗。
薛建锋主任医师：经过大家的讨论，患者排除胆管胰腺肿瘤来源可能，建议及时与患者家属进行沟通，转入肿瘤内科进行系统治疗。
■■■■■郑大一附院胆胰疑难病多学科会诊会诊时间：每周四下午
会诊地点：医院区2号楼11楼北医生办公室
会诊联系人：陈昆仑（请短信预约）
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