年01月11日晚间，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授结束了对贵州省遵义市道真县的高血压诊疗培训后，医院。匆忙进餐后，在院长助理、医务科长的陪同医院心内科进行教学查房。
此次查房中，余振球通过对两名患者的诊治，向我们介绍了高血压患者病史采集的技巧、诊断与治疗的流程。同时了解贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员守全红回到单位后的工作情况。
一、控制血压，保护心脑肾（一）病例介绍男性患者，63岁，因“头昏8年，胸闷1年，加重4小时”入院。守全红医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者8年前无明显诱因出现头昏，当时血压+/？mmHg。之前无发热、咽痛，白昼尿4-5次，夜尿0-2次。头昏主要呈闷沉不清爽感，未治疗。后未监测血压。
4年前偶测血压/90mmHg，予“硝苯地平缓释片1片每天一次”降压治疗，测血压90-/60-90mmHg。2年前自行换药为“替米沙坦片20mg每天一次”，测血压90-+/60-80+mmHg，病程中头昏反复发作。
1年前患者无明显诱因出现胸闷，活动耐量下降，可耐受一般日常活动。于“医院”行冠状动脉造影术结果示:前降支近端狭窄60％，远端狭窄70％(未见报告单)。术后规律口服“阿司匹林0.1g一天一次、阿托伐他汀钙片20mg每晚一次”治疗。病程中多次发作胸闷不适，性质同前。
8月前就诊“医院”行冠脉CT诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并长期规律口服“替米沙坦片20mg一天一次，阿司匹林0.1g一天一次、硫酸氢氯吡格雷片75mg一天一次、阿托伐他汀钙片20mg每晚一次、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg一天一次”治疗,未规律监测血压变化。
4小时前无明显诱因再次出现胸闷，心前区呈紧迫、闷胀感，感程度逐渐加重，服用“硝酸甘油片”后症状未见明显缓解，未测血压。
现白昼尿4-5次，夜尿0-2次。
既往史、个人史：患者高中测血压未被告知血压升高，18岁入伍体检时未被告知血压升高，20岁入职体检未被告知血压升高，至55岁前间断体检未被告知血压升高。36年前患“肺结核、胸膜炎”。30年前行“阑尾切除术”，具体不详。10年“慢性胃炎”。
30+年吸烟史，20支/天，已戒烟3+年。饮酒30+年，半斤/天，戒酒3+年。有打鼾史，无睡眠呼吸暂停。平素口味一般。
2、查体脉搏63次/分，血压/78mmHg，体重65Kg，体重指数22kg/cm2。心率63次/分，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：未见明显异常。
尿常规：尿蛋白阴性，尿隐血1+。
血生化：ALT29U/L，AST25U/L。CREA82umol/L，UAumol/L。空腹血糖4.72mmol/L。K3.97mmol/L。TG0.68mmol/L，TC2.90mmol/L，HDL-C0.76mmol/L，LDL-C2.00mmol/L。
肌酸激酶-MB同工酶10U/，肌钙蛋白I定量0.30ngml，肌红蛋白定量55ng/ml。
心电图如下：
心脏彩超示：心脏结构，功能及血流未见明显异常（LAS28mm,IVSD8mm,LVD40mm,LVPWD8mm,LVS29mm,RVD21mm,RAS35mm,EF53%,FS27%）。
颈部超声示：1.左球部内侧壁内膜增厚并粥样斑块形成。2.左锁骨下动脉粥样斑块形成。
双肾及双肾血管超声示：未见明显异常。
双肾、输尿管彩超示：右肾囊性占位（考虑钙乳性肾囊肿可能性大）。
腹部彩超示：胆囊内隆起样病变（考虑胆囊内胆固醇沉积可能）。
胸片：左上肺纤维化灶。
四肢血压：左上肢/78mmHg，右上肢/82mmHg，左下肢/88mmHg，右下肢/84mmHg。
立位血压：1分钟/80mmHg，3分钟/86mmHg，5分钟/83mmHg。
4、初步诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能Ⅱ级
5、治疗方案1）控制血压：替米沙坦片。
2）抗血小板聚集、调脂稳斑：阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片，阿托伐他汀钙片。
3）控制心率，减轻心机耗氧量：琥珀酸美托洛尔缓释片。
4）改善心脏微循环：参芎葡萄糖注射液。
5）扩冠、改善心肌缺血：注射用单硝酸异山梨酯。
6）抑酸护胃：枸橼酸莫沙必利胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、法莫替丁氯化钠注射液。
（二）教授查房余振球详细核实病史，患者18岁入伍体检至42岁前每年体检均未被告知血压升高。43岁测血压/80mmHg，49岁测血压/80+mmHg。51岁出现头昏测血压/90mmHg，未予重视及服药治疗。其后至4年前均未测血压，4年前偶测血压为/90mmHg。所以患者高血压病史有12年。
核实患者发病情况、治疗经过及相关辅助检查，同意守全红医生“原发性高血压”的诊断。
患者1年前出现活动时胸闷，活动耐量下降，可耐受一般日常活动。患者入院3天仍未完善24小时动态心电图、动态血压检查，建议管床医生尽快完善检查。余振球指出，在临床中要针对患者不同病情按照先后缓急合理安排必要检查。
此次入院，患者胸闷时间较前延长，服用“硝酸甘油”不能缓解，入院后查心肌标志物未见明显异常，心电图无心肌梗死表现，诊断“冠心病不稳定型心绞痛”，建议严格按冠心病治疗规范进行，β受体阻滞剂足剂量使用，使心率控制在55-60次/分，目前心率63次/分。
患者诉偶有后半夜憋醒。余振球讲解，前半夜憋醒考虑冠状动脉痉挛，后半夜憋醒考虑与血管功能不好、动脉硬化相关，所以更要尽快完善动态心电图及动态血压。
患者CREA82umol/L，尿常规示：尿蛋白阴性，尿隐血1+。尿潜血大于尿蛋白，考虑原发性肾脏疾病，尽快完善24小时尿蛋白定量。
通过查看这位患者，余振球表扬守全红对患者认真负责、病历书写规范、诊疗思路清晰、诊疗过程规范。对于核实病例出现的误差，患者竟表示是自己未完全告知守全红医生，余振球当场“批评”患者，不能“欺负”年轻医生。并向现场学员讲解：
1、高血压病史从初中、高中开始询问，了解患者的基础血压及血压变化的时间节点，有利于了解高血压的原因、发展经过。
2、该患者夜间憋醒表现为后半夜，考虑与冠状动脉粥样硬化有关，使用β受体阻滞剂效果较好。如果是前半夜胸闷，考虑冠状动脉痉挛，则不能用β受体阻滞剂。
余振球表扬患者主动戒烟而不是有症状后才被迫戒烟，这种意识很好，并告诉患者规范治疗有利于生活质量的提高和远期预后的改善。
守全红问余振球教授：患者发现血压升高后规律服用降压药物治疗，且服药期间血压控制在+/70+mmHg，冠心病是怎么发生的？
余振球教授讲解到：对于个体来说，这不好解释，可用群体解释该现象。如有个人，可能有2个人这种现象的患者。
此外，应该先完善24小时动态心电图，若有症状时患者心电图无明显变化，就不支持冠心病心绞痛诊断。
二、不重视血压，损害心脑肾（一）病例介绍患者男性，50岁男性，因“发现血压升高3年，头昏5天”入院。守全红医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者3年前体检测血压+/90+mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛、多饮、口干等不适。白昼尿2-3次，夜尿0次，无泡沫尿。后自测血压达-/70-90mmHg，未重视，未诊治，之后未规律监测血压。
2年前体检测血压+/90mmHg，未治疗，监测血压-+/70-90+mmg。今年体检测血压/90mHg，未诉特殊不适，仍未诊治。
5天前无明显诱因出现头昏伴有肢体乏力，走路有＂踏棉花”感，表现为头顶部阵发性闷沉不适、不清爽感，与体位、活动无关，无头痛、心悸等不适，无饮水呛咳、肢体偏瘫及意识障碍，当时未测血压。就诊我院门诊测血压/90mmHg。
病程中无胸闷、夜间阵发性呼吸困难等不适。白昼尿2-3次，夜尿0-1次。
既往史、个人史：初中、高中、入职体检至47岁以前体检均未被告知血压升高。
10+年吸烟史，2包/天，戒烟20年，饮酒30年，半斤/天，未戒酒。有打鼾史，无睡眠呼吸暂停，平素口味重。
2、查体脉搏88次/分，血压/88mmHg。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。颜面部、双下肢无水肿。
3、辅助检查尿常规：尿蛋白弱阳性，尿隐血阴性。
尿微量蛋：21.6mg/L。
血生化：ALT39U/L，AST28U/L，CREA85umol/L，UAumol/L。K4.16mmol/L。肌酸激酶-MB同工酶6.00U/。空腹血糖GLU8.11mmol/L，TG0.4.63mmol/L，TC5.89mmol/L，HDL-C0.96mmol/L，LDL-C4.00mmol/L。HCY：12.8uml/L。
心电图如下：
心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常范围。
颈部超声示：未见明显异常。
双肾及双肾血管超声示：未见明显异常。
肾上腺超声示：未见明显异常。
腹部彩超示：未见明显异常。
胸片：胸部未见异常。
颅脑MRI：1.基底节区腔隙性脑梗死；深部脑白质缺血灶；脑萎缩征象；双侧筛窦、上颌窦炎；2.轻度脑动脉硬化征象。
四肢血压：左上肢/80mmHg，右上肢/88mmHg，左下肢/89mmHg，右下肢/82mmHg。
立位血压：1分钟/82mmHg，3分钟/86mmHg，5分钟/86mmHg。
4、初步诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）脑梗死急性期
5、治疗方案1)控制血压:盐酸贝那普利。
2)抗血小板聚集、调脂稳斑:阿司匹林、阿托伐他汀钙片。
3)改善血液循环:血塞通注射液。
4)改善头痛:盐酸氟桂利嗪胶囊。
5)抗眩晕:盐酸倍他司汀片。
（二）教授查房余振球详细核实病史：患者初中至15年前测血压波动在+/70mmHg，之后未测血压。年至年测血压均为/80mmHg，年测血压/90mHg。血压变化有7年时间，均未引起重视。
根据患者病史及发病经过，结合患者辅助检查结果，考虑为“原发性高血压”。
脑血管疾病：患者诉入院5天前出现头昏，伴有肢体乏力，走路有＂踏棉花”感，表现为头顶部阵发性闷沉不适、不清爽感。结合患者颅脑颅脑MRI示：基底节区腔隙性脑梗死，深部脑白质缺血灶。
高血压肾脏损害：患者尿常规示：尿蛋白弱阳性，尿隐血阴性。尿微量蛋：21.6mg/L。
糖尿病：患者入院查空腹血糖8.11mmol/L，住院期间监测末梢血糖：餐前7-9mmol/L，餐后2小时血糖9-11mmol/L。
目前该患者主要表现为舒张压高，故使用坎地沙坦降舒张压效果好，还能起到保护肾脏的作用。患者有脑血管疾病，强调CCB类药物的应用，故建议调整方案为CCB联合ARB类药物剂控制血压。
第一位患者高血压病史12年，但积极治疗，并戒烟、运动等健康生活方式的改善，他的心脑肾损害并不严重；而第二位患者，血压变化7年，高血压3年，因未重视及时治疗，心脑肾靶器官损害已明显出现。因此，在高血压的防治中，血压控制达标是关键，不能因为无症状就忽视血压的控制。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习医院医生陈高妃湄潭县乡镇（社区）高血压防治中心全医院：呼吸科医生必须提高心脏疾病诊疗水平到遵义市道真县玉溪镇卫生院、湄潭县*家坝卫生院：看病规范，做好上下联动湄潭县高血压分级诊疗培训：提高意识，做好工作，真正为患者看好病预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇茄子口腔云开通官方QQ群啦，，软件使用问题可获得及时解答
第一部分：局部麻醉常用药物
口腔科常用的局麻药物是普鲁卡因（奴佛卡因）和利多卡因（赛洛卡因）。一般病员拔牙多采用2％盐酸普鲁卡因，性稳定，煮沸消*不被破坏。为了增强麻醉效果，延长麻醉时间，可加入1：肾上腺素约十万分之一（即ml普鲁卡因中加1：肾上腺素1ml）。但须注意：对患有高血压、心脏病、甲状腺*症病员及孕妇等，禁用含有肾上腺素的普鲁卡因，以用2％利多卡因（Lidocainexylocaine）较适宜。
口腔局部麻醉方法
（一）牙槽部浸润麻醉
图5～1 牙槽部浸润麻醉
适用于骨质疏松的上颌牙槽部的拔牙和牙槽手术。注射麻醉药于牙槽的唇（颊）侧和舌（腭）侧的粘膜下或骨膜下，唇（腭）侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角（图5～1），注意麻药1～2ml.舌（腭）侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml.
（二）阻滞麻醉
在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免赞成深部感染，引起不良后果，注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管，然后缓慢注入。
上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射）：见图5～2
图5～2 上颌结节注射
腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射）：见图5～3.
鼻腭神经阻滞麻醉（节牙孔注射）：见图5～4
下牙槽神经阻滞麻醉（下颌孔注射）和舌神经、颊神经阻滞麻醉：（图5～5、5～6、5～7）。
针刺麻醉和指压麻醉在拔牙术中的应用
针麻常用穴位参考
指压颌前牙：合谷配人中。
拔上颌前磨牙：合谷配四白。
拔上颌磨牙：合谷配下关。
拔下颌前前牙：合谷配承浆。
肢下颌前磨牙：合谷配大迎。
拔下颌磨牙：合谷配颊车。
第二部分：拔牙术
拔牙适应证
1.牙体牙周病不能作保存治疗的牙齿，如残根、残冠、极度松动的牙齿。
2.多生牙、异位牙影响咀嚼功能者。
3.乳牙滞留，影响恒牙萌出者。
4.智齿阻生，反复引起冠周炎者。
5.外伤后牙冠折断至龈下或同时有牙根折断无法修复者。位于骨折线上的牙齿伴有感染影响骨折愈合者。
6.影响义齿修复设计、矫正设计、按治疗计划需要拔除的牙齿。
7.放射治疗前需要拔除的牙齿。
8.引起身体其它疾病（如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、肾脏病、上颌窦炎、虹膜睫状体炎等）可疑的病灶牙，可考虑拔除。
拔牙前应慎重考虑的某些全身疾病：如下列一些疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。
1.血液病如血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、白血病等伴有凝血障碍，拔牙后可因出血不止而危及生命。如必须拔牙，应在住院和内科协作条件下，采取有效防治出血措施，然后进行拔牙。
2.心血管疾病如高血压、心脏病病员，应事先了解其病情轻重、性质，是否经内科治疗得到控制，然后考虑拔牙时机。决定拔牙时还应分别不同情况给予术前术后药物，以防意外。
3.其它慢性病如严重糖尿病、肺结核、肝肾疾患等病员，应经内科治疗待病情好转后再考虑拔牙。
4.急性传染病、口腔粘膜急性炎症、口腔恶性肿瘤病员在决定治疗方案前，均不宜拔牙，以免引起病情加重，肿瘤扩散等后果。
5.妊娠期在怀孕前三个月和后二个月内，为了避免引起流产和早产，水宜拔牙。妇女月经期一般暂缓拔牙。
6.全身健康情况较差，或在饥饿、疲劳、睡眠不足等情况下，最好暂缓拔牙。
拔牙术前准备
1.术者要认真检查核对：①拔那个牙？②为什么拔牙？③现在能不能拔？作到心中有数，并对病员解释清楚，解除病员顾虑。
2.调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。
3.准备拔牙器械：常用的拔牙器械有牙龈分离器、牙挺、牙钳和刮匙等（见图5－8）。拔牙钳为适应牙齿的形态和部位不同，有各种不同类型，拔牙应根据所拔牙齿选用。
图5－8 拔牙常用器械
拔牙方法及步骤
1.分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。
图5－9 牙挺作用方法示意图
2.挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（图5－9）。
3.拔除患牙：将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出（图5－10，图5－11）。
单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋转力量拔出。
单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。
4.断根拔除出：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出（图5－12）多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出（图5－13、5－14），上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。
图5-12断根拔除法示意图
5.伤口处理及注意事项：牙拔除后，用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。最后用消*纱条或棉卷复盖伤口，嘱病员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时，即可吐出。注意纱条不能长时间留置口内，以免拔牙创感染。并嘱病员在拔牙后当天不要漱口，以免洗掉牙槽窝内的凝血块而影响拔牙创愈合。如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来复诊时拆除缝线。
拔牙并发症的预防及处理
1.晕厥：在口腔局部麻醉和拔牙术中，有时出现晕厥，其临床表现为：面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷、脉快而弱，心悸、甚至晕倒。一般多与精神过度紧张、空腹、休息睡眠不足、体质较差有关。处理方法：立即平卧或头低足高位，针刺人中、松解衣服腰带、用棉球蘸少许芳香亚醑或氨水作鼻吸入，一般在短时间内即可恢复。预防方法：先给病人作好解释工作，消除紧张顾虑情绪，空腹者嘱先进食后拔牙，疲倦睡眠不足或体质较差者，劝嘱病员休息好后，改日再来拔牙。
2.出血：首先要查清出血原因，区别情况给予不同处理。
局部因素出血：牙龈撕裂造成出血，可缝合牙龈以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明胶海棉、然后棉卷加压止血。仍不易止血者可用碘仿纱条填塞，并将其缝合；固定于牙龈上，待24－48小时后逐渐取出。
全身因素出血：如血液病、肝脏病等影响拔牙创出血，除进行局部止血外，还须根据不同病情采取全身治疗措施，如注射止血药物、输血等。
3.干槽症：是在拔牙后，牙槽窝内血凝块腐败分解，骨壁裸露，继发感染，剧烈疼痛，严重者影响半侧头痛，夜不能眠，症状可持续10－15天以上。多由于拔牙时创伤较大，时间较长，异物感染等因素所引起的。处理：先用3％过氧化氢液、生理盐水洗净伤口，然后用碘仿纱条加丁香油、抗菌素放牙槽窝内。同时内服镇痛消炎药物，保持口腔清洁，每天或隔日换药一次，可逐渐好转。
第三部分：阻生牙拔除术
临床分类
近中倾斜第三磨牙第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应
阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)米估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件：1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根6．牙根不进入下颌管。术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b中，则需去除远中骨壁或分根
去骨及分根的常规步骤注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根例一
a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织c使用纺锤形的车针(Komet-HA.)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁d分牙前应认真确定分牙沟的位置：沿牙体长轴垂直（牙合）面至根分叉。用上述的车针分牙。切割至牙冠舌侧时应格外小心e分牙已基本完成，远中牙片挺松后即可顺利取出
f远中牙片取出后即可拔除近中部分。术后应注意牙槽嵴顶的高度。保留颊侧骨板很重要，它有利于牙槽窝和第二磨牙牙槽骨的完全重建
g将皮瓣复位后，磨牙后区缝合2针，此处使用的是不可吸收的聚硅酮丝线(4—0)。第一、二磨牙之间缝合1针，以维持楔状隙内龈乳头的位置并确保迅速的愈合。轻压组织至少2min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。作用于软组织的压力还能排出气泡形成良好的血凝块h只要有根分叉且近中倾斜程度不大、车针能够顺利进入，沿牙体长轴进行的正中切割就能顺利进行。该牙的根间孔尚未完全闭合例二a下颌第三磨牙阻生。代表牙槽窝深度的红线表明从牙槽嵴顶到釉牙骨质界间在近中颊角方向上的距离。考虑到患者的年龄，阻生牙牙槽窝的近中骨壁较容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板为基础分化再生。因此，该患者第二磨牙牙槽骨修复重建的预后较好b阻生牙（牙合）面上覆盖的软组织较完整，牙槽窝与口腔不相通。切口起点应位于颞肌嵴黏膜，前庭沟的舌侧，朝向距离第二磨牙远中面15mm外缘处向前切开c翻开黏骨膜瓣显露牙槽嵴。图中已将黏骨膜瓣翻开，在舌侧开窗去骨显露阻生牙的远中颊尖，再通过装在机头上的外科圆钻去除覆盖于（牙合）面的骨质d将牙冠颊侧大部分显露至釉牙骨质界时方能较全面地认识该阻生牙在牙槽窝内的位置。根尖片只能显示该阻生牙在（牙合）面的投影而不能显示其颊舌向倾斜的情况。在低位舌侧近中阻生时，阻生牙同时与邻牙牙根的远中壁和舌侧骨板相接触，故舌侧骨板必然较为薄弱甚至被穿透(出现骨开窗)e由于根分叉较小且较低，第二磨牙牙冠的位置阻碍了车针的正确安放，并且有破坏舌侧骨板的危险。在这种情况下，临床医师从近中颊角开始切割近中部分牙体，这种方法不存在任何风险而且只需要短短的几秒钟f阻生牙仍被远中牙槽嵴所阻挡，故去除远中部分牙冠，使牙顺利向远中颊向脱位g仔细检查牙槽窝，用Lucas双头刮匙及小的骨钳去除牙囊组织碎片。缝合黏骨膜瓣前用生理盐水冲洗拔牙窝h该阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；
③水平第三磨牙解除远中阻力。因此顺着牙根的弯曲方向可顺利拔除该牙而又不会对牙周组织产生破坏水平第三磨牙拔除左下颌水平阻生的第三磨牙的示意图注：1．以近中颈部水平面为参照测量阻生深度；2．使用长圆钻去除远中骨壁；3．接着用装在反角机头上的纺锤形的车针去骨显露牙冠的最大周径；4．使用长的纺锤形车针分根，然后用自挺挺松牙根；5．用裂钻制备一个切迹(红箭头所指)，便于远中根的顺利脱位；6．顺着近中根的弯曲方向掏出近中根切割牙冠注：a．张口角较小时，即使横断牙体后牙冠仍然受阻；b．张口度足够大时，将车针朝向第二磨牙牙根方向横断牙体会更理想；c．若为垂直横断牙体，必须扩大切割沟以便于牙片向远中方向的脱位第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类骨的因素决定手术的难易程度。随着阻生牙在颌骨体内阻生深度的增加(A、B及C分类)手术的难度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生分类的根据是第二磨牙和下颌升支之间的距离女性患者，40岁。第Ⅰ类，A分类。右下颌第三磨牙阻生，口内可见部分牙冠。黏骨膜瓣切口设计为：远中切口由距离第二磨牙15mm或更多处开始向前切开，颊侧切口不超过第二磨牙使用手机上的圆钻显露牙冠最大周径，远中方向显露至釉牙骨质界，颊侧显露至近中颈部用缝线穿过舌侧软组织并将其拉向舌侧，以避免其受损并保证术区视野清晰。切割牙冠前先将牙根挺松。图示为用合适的牙挺楔入挺松的牙根下面尽管事先已挺松牙根，但仍无法顺利掏出。于是用纺锤形车针扩大牙槽窝，操作时应紧贴牙槽窝内壁。拔出牙根后可见根尖肥大。这通常与牙骨质增生有关，故不能通过牙挺施以暴力而拔除。术者应尽量避免折裂牙槽窝骨壁垂直第三磨牙第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类骨的因素决定手术的难易程度。随着阻生牙在颌骨体内阻生深度的增加(A、B及C分类)手术的难度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ类阻生分类的根据是第二磨牙和下颌升支之间的距离切割牙体的过程示意注：1．以远中釉牙骨质界为参照估计具最大阻生深度；2．用装在机头上的圆钻去除远中骨质以显露阻生牙（牙合）面；3．显露牙冠最大周径后，将纺锤形车针指向阻生深度最人的部分(牙颈部的远中部分)切割牙冠；4．选用合适的牙挺挺出远中部分牙片；5．以近中或远中牙槽嵴顶为支点挺出牙体；6．需要分根时(根分叉较大或二根相向弯曲)，朝着根分叉方向切割牙冠女性患者，20岁。右下颌第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未闭合，该牙的拔除并不困难磨牙后区的龈组织较少且无明显的炎症切开覆盖于（牙合）面的黏膜组织显露出（牙合）面。用合适的牙挺试图挺出该牙但未获成功由于需要分根，故用纺锤形车针沿着牙长轴制备出切割沟，然后用合适的牙挺分开牙冠先顺利地取出近中根，并未破坏皮质骨的边缘将远中根往近中方向脱位仔细检查拔牙窝并刮除牙囊组织牙根的形态(两根相向)是该牙不能顺利脱位的主要原因。若使用牙钳暴力拔除该牙则会造成断根或牙槽突骨板的折断远中倾斜第三磨牙第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类手术的难易程度主要取决于骨的因素。手术的难度随埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应部分远中阻生的左下颌第三磨牙的拔除步骤注：1．以阻生牙远中的釉骨质文界处为参照估计其最大埋伏深度；2．用装在机头上的圆钻解除远中骨阻力，显露出阻生牙的（牙合）面，然后用同样的圆钻解除牙冠最大周径以上的横向骨阻力；3．使用纺锤形的车针朝向埋伏最深的区域(远中面的颈部)切割牙冠；4．用合适的牙挺能顺利地挺裂牙冠井挺出牙片；5．用装在反角机头上的纺锤形的车针分根；6．先取出近中根，然后往远中方向取出远中根全颌曲面断层×线片。切割牙冠时应经过阻生牙远中面的牙颈部的釉牙骨质交界处下颌升支前缘的骨吸收区有利于牙片的取出去除颊侧部分骨阻力后，用装在反角机头上的纺锤形车针切割牙冠。用柔韧的小拉钩保护舌侧的黏骨膜(及舌神经)该病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙时，去除了牙根间隔上颌第三磨牙：检查与拔除上颌阻生第三磨牙的主要位置分类。远中倾斜与该牙在上颌结节内正常的萌出路径有关四，手术方法为了获得到上颌结节较好的手术入路需要翻起较大的黏骨膜瓣。·若术区暴露充分，在第二磨牙后的颊侧去骨前应将黏骨膜瓣翻起，这样可以较好地控制术中的出血。·若采用适当的拉钩，如大而薄且柔韧性好的拉钩，能更好地保护黏骨膜瓣。·术者应根据手术的不同阶段，控制好不同设计的黏骨膜瓣的位置。拉钩的顶端拉向术区上方的骨面。(一)切口1．磨牙后切口使用12号刀片切开上颌结节：由翼上颌沟开始沿着牙弓的弧形向前切至第二磨牙远中面的中央。若阻生牙埋伏位置较深，切口起点的位置可稍偏向颊侧数个毫米，以便于更好地翻瓣及显露上颌结节。2.前庭沟延长切口使用12号刀片由后往前做沟内切口：从第二磨牙远中腭角开始经过磨牙后切口的终点，循着第二磨牙的颊侧龈沟前行，止于第二前磨牙的远中颊角，注意沿牙间乳头外形而防止将乳头切除。该沟内切口的长度可保证在最大埋伏深度的阻生牙时可翻起足够的黏骨膜瓣以提供手术入路。黏骨膜瓣的设计。作磨牙后切口(AA)时常用弯刀片由翼上颌沟开始向前切至第二磨牙远中面中央的龈乳头。沟内切口(BC)止于第二前磨牙的远中颊角磨牙后切口通常由翼上颌沟底开始循着牙弓的弧形切开若磨牙后切口起点的位置偏向颊侧则可将黏骨膜瓣翻得更高，但上颌结节的后部的显露会较少在多数情况下，延长到前磨牙的沟内切口可提供足够的手术入路。一般用一种窄的拉钩的末端(柔软圆滑的一端)可较好地保护该黏骨膜瓣a右上颌第三磨牙阻生，C分类伴轻度近中倾斜。牙囊组织的增厚有利于阻生牙的脱位。第二磨牙的牙槽窝骨壁未发生吸收。由于牙根已基本发育完成，故牙无法继续萌出。通过×线照片无法判断腭根存在与否。注意阻生牙于上颌窦之间的关系b将磨牙后切口起点的位置稍偏向颊侧，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若术者认为不需要大量去骨的话，则不必做垂直切口，但术中如果需要也可再补作该切口c翻起磨牙间的龈乳头后，再用钝的牙挺从前往后得翻起龈边缘，在翻起黏骨膜瓣时要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊组织增厚的缘故而变薄。显露牙冠的过程较为顺利d根分叉的存在且牙根基本发育完成就有可能意味这不可预料的术中并发症。尽管牙冠已有一定的松动度，但阻生牙仍无法脱位。为避免牙脱位时引起上颔结节的骨折，故需要去除更多的远中骨质3、垂直切口（可选)若埋伏程度较深，则需要剥离较大面积的骨膜。在沟内切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剥离和黏骨膜瓣的翻起，同时也可避免龈组织的撕裂。做垂直切口时可用15号刀片从前庭沟切向磨牙与前磨牙之间的楔状隙。可在拔牙的过程中再做垂直切口：显露阻生牙时需去骨以增加牙的松动度，当去骨的范围较术前计划的要大的情况下再做垂直切口。(二)环形去骨牙冠最大周径应允分显露以利于阻生牙的顺利脱位，否则易引起较大的骨压力而引起以下并发症：·阻生牙断根·上颌结节骨板折断·阻生牙远中易位使用装在机头上的长的穿孔圈钻去除骨皮质。当转速较慢时，术者可精确地控制去骨的量。去骨时应通过不施加压力地上下移动车针而去除上颌结节的骨皮质。若手术入路和视野受到限制，使用圆钻会比纺锤形的车针安全，尽管后者的切割深度较大。术区难于直视，但术者可通过切割骨密质和骨松质的不同手感来判断是否已经切割到牙体组织。“使用车针去除颊侧及（牙合）面的骨质显露出牙冠后，使用锐利的车针扩大牙槽窝的远中壁超过釉牙骨质交界处。此时阻生牙多向远中颊侧顺利脱位。(三)拔除上颌阻生牙拔除上颌第三磨牙一般不需要分根。去除颊侧骨质和扩大牙槽窝的远中壁至牙根后使可尝试挺出该牙。因其紧邻解剖腔隙，尝试挺出该牙时切忌将阻生牙推向牙根或远中方向。若阻生牙颊向脱位，则可嘱患者紧咬牙以便术者更方便地使用牙挺，同时也将患者咽下拔出的阻生牙的风险降至最低。使用拔除上颌第三磨牙专用的枪刺状牙钳夹紧牙冠完成脱位动作。牙根的形态常无法预知，通过使用牙钳来估计牙牵引脱位的方向较为可取。使用血管钳币和Lucas刮匙将牙囊碎片清除干净。用人直径的圆钻修整牙槽骨的游离缘。(四)缝合生理盐水冲洗纤槽窝后将黏骨膜瓣复位。术者应凭借手指的触诊确定没用锐利的骨尖后方能关闭拔牙窝。由于血凝块多能较好的保护，故拔除上颌第三磨牙的术后并发症较少见。先缝合瓣的近中部分。先用2针缝合垂直切口，然后单独缝合1针将龈乳头固定回楔状隙。瓣的远中部分用纱布压迫止血后间断缝合2针(用不可吸收的缝线合18mm的缝针较为可取)。术后8d拆线
▌文章来源：爱口腔
▌责任编辑：茄子君
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