耳鼻喉科实习篇
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就。。。。很秃然（秃头的秃）；对于耳鼻喉的理论，有99%是没有接触过的，可能1%就是在系统解剖学上学过；在耳鼻喉科进行为期4周的实习；首先让我们来了解一下耳鼻喉科常见的疾病；
01
常见疾病中耳炎：主要是慢性化脓性中耳炎；多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当，迁延为慢性；
临床表现：
（1）外耳道间歇性或持续性流脓；
（2）鼓膜穿孔，听力下降;
（3）急性发作时可有头痛、耳痛、头晕、发热等；
鼻窦炎：主要有慢性鼻窦炎，慢性鼻窦炎为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎患者可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。
临床表现：
（1）局部症状
①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，*色或*绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。
（2）其他症状眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。
（3）全身症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。
鼻咽癌：鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段；
喉癌：喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌最为常见。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见。喉癌症状主要为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈部淋巴结转移等。高危人群应当注意戒烟，适当饮酒，做好预防工作。早期发现，早期诊疗对于减轻喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者术后生存率，另外有可能尽量保留喉的发音功能，减少术后并发症。
鼾症：又称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，临床表现严重打鼾、憋气、夜间呼吸暂停、梦游、遗尿和白昼嗜睡，还可伴有心血管和呼吸系统继发症，如高血压、心脏肥大、心律不齐，
慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。患急性传染病（如猩红热、麻疹、流感、白喉等）后可引起慢性扁桃体炎，鼻腔有鼻窦感染也可伴发本病。
病原菌以链球菌及葡萄球菌等最常见。
临床表现为经常咽部不适，异物感，发干、痒，刺激性咳嗽，口臭等症状。
扁桃体是咽与口、鼻腔交界处粘膜下淋巴组织所集成的团块的总称，扁桃体肿大、红肿可分为三度：
向咽腔突出而不超越咽腭弓者为Ⅰ度；
超越咽腭弓者为Ⅱ度；
突出咽腔接近正中线者为Ⅲ度。
呼吸困难包括吸气性呼吸困难，呼气性呼吸困难，混合型呼吸困难。
吸气性呼吸困难分四度：
一度：安静时无呼吸困难，活动时出现；
二度：安静时有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无明显缺氧；
三度：明显吸入性呼吸困难，喉鸣音重，三凹征（肋骨间、胸骨、锁骨上的软组织内陷，像抽走空气的皮球一样）明显，缺氧和烦躁不安，不能入睡；
四度：呼吸极度困难，严重缺氧和二氧化碳增多，嘴唇苍白或发绀、血压下降、大小便失禁、脉细弱，进而昏迷、心力衰竭；
02
喉返神经损伤是临床常见的并发症，患者主要表现为单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息。
喉上神经损伤的临床表现：声音变低；
面神经损伤的临床表现：抬头纹消失，眼睑闭合不全；鼻唇沟变浅，口角歪斜偏向健侧；
如何判断面神经损伤：嘱咐病人抬额。闭眼，龇牙，鼓腮；
（1）严重喉痉挛需要紧急环甲膜穿刺；环甲膜之后直接就是气管；
（2）抢救链霉素过敏：10%葡萄糖酸钙静推，由于链霉素可与钙离子络合；
静推葡萄糖酸钙的注意事项:！！！！
10%葡萄糖酸钙静推或者静滴都需要稀释至少一倍以上，并专人检测心率；推注速度缓慢，速度1ml/min，即10ml需要推注10min，一旦发生药物外渗，停止注射，使用25%~50%硫酸镁湿敷，推注过快易引起呕吐和心脏停止导致死亡等*性反应；！！！
（3）EB病*：又称人类疱疹病*，EB病*是多种恶性肿瘤（如鼻咽癌）的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞；口亲密传播；
（4）止咳糖浆对呼吸道粘膜具有安抚作用；服后不宜立即饮水；
（5）清洁：用物理方法清除表面的污垢，尘埃和有机物，目的是减少微生物并非杀死微生物；
（6）消*：用物理或者化学方法杀灭芽孢以外的所有微生物，使其达到无害程度；
（7）灭菌:用物理方法或者化学方法去除或者杀灭全部微生物的过程；
（8）picc敷料的更换；
撕膜：常规0度角或者度角撕膜，减轻患者的疼痛；
清除血垢和污渍：询问病人有没有酒精过敏的，用酒精去除（酒精对picc管有腐蚀性，减少接触）；
消*：常规使用葡萄糖氯已定消*，在穿刺口停留至少3秒以上，以穿刺口为中心消*；待干；
贴完膜固定出口需要蝶形固定；常规picc贴膜需要一周更换一次；
（9）最容易发生鼻咽癌的部位:咽隐窝；
（10）为气管切开患者更换气管套管时，需要先吸痰；痰液较干时可给予气管内湿化；
（11）对抗幽门螺旋杆菌的四联疗法：四联疗法是根治幽门螺杆菌所采用四种药物联合治疗的方法，是目前主流根治幽门螺杆菌的有效方法，通过四联疗法，80%以上的患者可获根治。四联疗法包括：
1、抑制胃酸的药物，抑制胃酸药物常用质子泵抑制剂，代表性药物有奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑等。2、阿莫西林，阿莫西林是青霉素族抗生素，使用前需要进行青霉素皮试。
3、克拉霉素，克拉霉素为大环内酯类抗生素，使用后可以导致腹痛、口苦。
4、铋剂，铋剂包括胶体果胶铋、丽珠得乐等药物，本药可以使大便变黑，可以使患者出现口内异味。四联疗法一定要坚持使用14天，方可取得满意效果。
（11）水银温度计咬破的处理：首先清楚破碎的玻璃残片，再口服牛奶或者鸡蛋清缓解汞的吸收；
（12）皮试的注意事项：一般舒普深需要皮试阴性才能使用；青霉素皮试的浓度:~IU/ml;破伤风*素皮试浓度：IU/ml;皮试时如患者没有酒精过敏，常规用酒精消*，两侧前臂内侧都需要消*，以便对照；对酒精过敏者，使用无菌注射用水代替酒精；
（13）导尿患者尿道的高度应该低于耻骨联合；
（14）尿潴留患者一次性导尿不超过ml，一方出现血尿或者虚脱；
（15）无痛注射技术的要求：（1）注射时做到“两快一慢”，即进针速度快，拔针快和推药缓慢；（2）鼓励病人将注射部位放松，使肌肉松弛；（3）绷紧皮肤，使针头易于刺入；（4）多种药物需要注射时，先选用刺激性小的药物，后使用刺激性较大的药物；（5）注射刺激性药物的进针易深，推药宜慢，选用粗长的针头；
（16）放腹水：第一次放腹水不宜超过ml；第二次及后期放腹水不超ml，易引起胸膜腔极速变化，导致人体循环再分布，血压下降，心率增快等循环障碍；
（17）股动脉的位置：股动脉在股三角内由髂外动脉发出；
（18）PDCA管理循环：plan(计划)check(检查)Do（执行）A（处理）
（19）男性尿道耻骨下弯固定没有变化，耻骨前弯向上提起即可消失；
OKAY!!!下篇见！！！！！！！
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