患者女，70岁，因车祸外伤后意识不清，医院就诊，当时无抽搐呕吐，急诊予以伤口清创缝合，留观期间患者痰多，脉氧下降。
术前访视
患者女，70岁，5月14号因车祸外伤后意识不清，医院就诊，当时无抽搐呕吐，急诊予以伤口清创缝合，留观期间患者痰多，脉氧下降，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。
5月7号转入神经外科ICU，入院查体：患者意识不清，双侧瞳孔等大等圆，双下肢肌力Ⅱ级，双上肢0级，转入神经外科当天予以气管切开和深静脉置管，入院后有发热，痰培养提示鲍曼不动杆菌，查白细胞及CRP高，予以抗生素治疗。5天后患者神志清楚，能简单交流，有自主呼吸，但呼吸机不能脱机。
6月16号转入我院ICU继续治疗：抗感染治疗、肠外营养、保肝降酶、神经营养，入院后血压偏低，多巴胺维持循环。
7月9号于我院查颈部CT+三维重建示：①颈3椎体后脱位合并相应水平骨性椎管狭窄；颈椎退变；②下颌骨左侧下颌角骨折；③两侧筛窦及上颌窦炎；④两侧胸腔积液（右侧为主）伴右肺上叶及两肺下叶膨胀不全；⑤双侧胸膜局限性增厚。
7月13号行麻醉术前访视，患者目前神志清楚，气管切开，自主呼吸平稳，氧合满意，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。患者平素体健，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等基础疾病。入院后血压偏低，波动于80-90/40-50mmHg，予以多巴胺维持循环。术前评估根据ASA分级分为Ⅲ级。辅助检查：Hbg/L，Hct33.6%。血生化：白蛋白37.3g/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，谷氨酰基转移酶U/L，葡萄糖6.7mmol/L，Na+mmol/L，cl-92.9mmol/L。动脉血气pH7.47，PCO.4mmHg，POmmHg。凝血功能：D-二聚体15.37mg/L。心电图：窦性心动过速，心率次/分。
7月14号拟于全身麻醉下行颈椎脱位复位内固定术，全院会诊。麻醉科、耳鼻喉科：目前患者拟于全身麻醉下行颈椎脱位复位内固定术，为骨科四级手术，无菌要求严格，为避免气管切开处感染切口，需行全麻下拔除气管切开气管套囊行经口气管插管，术后更换为气管切开气管套囊，以降低术后感染风险。呼吸内科：由于患者有鲍曼不动杆菌（广泛耐药）感染病史，围术期存在肺部感染再加重的可能。骨科：由于患者长期卧床，且查D-二聚体15.37mg/L，明显升高，应警惕双下肢静脉血栓的形成。行床边超声示：①双下肢动脉斑块形成；②双下肢深静脉未见明显异常，目前已予低分子肝素抗凝治疗。
麻醉挑战
①如何以氧供平衡为目标建立最安全有效的人工气道？
②如何平稳的诱导拔除气管切开气管套囊行经口气管插管的患者，如何与耳鼻喉医生配合？
③如何进行术中麻醉深度控制、容量治疗、循环呼吸支持等？
麻醉