近年来，口腔种植学已成为口腔医学领域中发展最快、涉及学科最广的一门学科。由于上颌窦的存在，上颌后牙缺失后术区常面临垂直骨量不足，给种植修复带来一定困难。为了解决这一难题，20世纪80年代Boyne等首次提出了经前庭沟切口进行上颌窦侧壁开窗植骨术。Sumer在年报道提出穿牙槽嵴顶上颌窦底提升技术。上颌窦外提升术又称上颌窦侧壁开窗植骨术（lateralwallsinuselevation），该方法适用于多颗连续后牙缺失，是牙槽嵴萎缩严重、上颌窦底到牙槽突之间的种植区垂直骨量不足最有效的治疗方法，多用于上颌后份植入区骨质高度小于5mm的病例。本文将从影响因素、预防和处理方式等几个方面对上颌窦外提升术中上颌窦黏膜穿孔、术中出血两种并发症做一综述。
1、上颌窦黏膜穿孔口腔上颌窦穿孔是指上颌窦和口腔间形成交通性孔道，多个实验研究得出上颌窦黏膜穿孔的发病率为3.6%~25.7%。Schwarz等对例上颌窦提升的患者进行回顾性研究，发现上颌窦黏膜穿孔后会明显增加上颌窦炎的发生，进而增加种植体失败的风险，因此需引起我们的重视。
1.1上颌窦黏膜穿孔的影响因素
Moreno等按上颌窦黏膜穿孔的大小将其分为1~3mm和大于3mm两类，发生概率分别为14.9%和5.9%，小穿孔的发生率较高，主要是器械操作不当造成的，大穿孔主要是与上颌窦炎症、间隔、剩余骨高度、囊肿等因素相关。Schwarz等认为上颌窦黏膜穿孔的主要原因是患者自身存在上颌窦间隔骨板和剩余牙槽骨高度不足，统计得出牙槽骨高度不足3.5mm更易发生上颌窦穿孔。这会增加术者在操作中把握解剖结构的差异的难度，使钻头或种植体进入上颌窦骨板并穿通黏膜造成上颌窦穿孔。Testori等回顾性研究中相关性因素得出每天吸烟多于15支和剩余牙槽骨高度小于4mm会降低上颌窦提升术后种植体的成功率。White等发现慢性上颌窦炎的患者上颌窦粘膜常常表现为增厚，其厚度可以达到较正常时的10~15倍，导致粘膜弹性潜力的下降，在粘膜剥离的过程中就可能容易发生穿孔。
1.2上颌窦黏膜穿孔的预防
术前影像学检查上颌窦解剖结构将为我们临床上适应症的把握及行上颌窦提升术提供指导，减少上颌窦穿孔的发生。有文献显示，上颌窦间隔的发生率在26%~42%，上颌窦间隔分为原发性窦间隔、继发性窦间隔和第三类窦间隔。上颌窦间隔会导致上颌窦底形态不规则，其高发生率需要我们在术前仔细检查，术中谨慎操作。为了避免上颌窦穿孔的发生，术前拍摄锥形束CT，并根据上颌窦的解剖结构和位置，选择合适的种植体，可以明显减少上颌窦黏膜穿通的几率。上颌窦提升手术方法的选择也至关重要，术者在评估全面患者条件后根据自己水平选择合适的方法。Tan等提出剩余牙槽骨高度＜6mm时，用上颌窦外提升术，在直视下剥离，减少穿孔的发生。但随着种植外科水平的提高，手术方法的选择更加灵活，Lai等学者做了剩余牙槽骨高度为1~3mm，平均高度2.87mm，行上颌窦内提升的前瞻性研究，5年成功率达到94.6%。术后的针对性护理和指导可减少上颌窦黏膜穿孔带来的不利影响。
1.3上颌窦黏膜穿孔的处理
上颌窦黏膜穿孔的主要症状是可探查到穿通孔，渗血，嘱患者捏鼻鼓气时，可见气泡漏出。若穿通孔未得到及时处理则会在穿通孔处长入口腔软组织，形成经久不愈的上颌窦瘘并可能并发长期的慢性上颌窦炎。上颌窦粘膜发生穿孔，首先应该保证一个清晰的视野，寻找穿孔的可能原因，并查明穿孔的大小及位置，选择合适的方法进行修复。若穿孔较小，粘膜抬起后穿孔周围粘膜会自然搭在一起，用干燥的胶原膜覆盖穿孔，用平头器械将其湿润，然后植入骨粉。在粘膜穿孔直径较小的时候，同样可以利用富血小板血浆（PRP）的纤维蛋白胶来修复穿孔区域，这种纤维蛋白胶不仅可以封闭穿孔的区域，同时自身含有多种生长因子，可以促进穿孔粘膜的愈合。
通过上述处理，上颌窦粘膜穿孔一般不会影响术后种植体成功率，前提是上颌窦底粘膜能够完整抬起。若穿孔较大或无法完整抬起上颌窦底粘膜，则应放弃手术，待2~3月后再行治疗。嘱勿擤鼻涕、勿鼓气，注意防止感冒，可全身预防性使用抗生素，若创伤较大减缓肿胀可服用地塞米松。
2、术中出血术中损伤血管出血在上颌窦侧壁开窗中较常见，有文献报道称，出血能影响手术视野，可致窦底黏膜穿孔，出血也延长了手术时间，导致黏膜水肿、缺血，最终降低种植的成功率。
2.1术中出血的原因
术中出血常见原因主要由局部因素和全身因素两部分组成，局部因素有软组织瓣切口范围过大、钻孔过深伤及上颌窦前壁血管或其他微小血管等。全身因素有患者有出血性倾向疾病以及服用抗凝血性药物。术中出血除造成患者恐惧不适外，若出血过多血液倒流阻塞呼吸道，导致窒息危急患者生命安全。
2.2上颌窦前壁血管
KqikuL等对20个颌骨标本进行解剖，发现上颌窦的前外侧壁横向由上牙槽后动脉之间的吻合（PSAA）和眶下动脉（IOA）。它们除了供应骨板的粘骨膜外，同时也为上颌窦黏膜提供血供，因为在上颌窦外侧骨板切除时存在动脉损伤出血的可能。血管距离牙槽嵴顶在上颌第二磨牙平均距离为16mm，上颌第一磨牙12.3mm，上颌第二前磨牙为13.1mm。Ella同样通过尸体解剖发现发现了骨内由上牙槽后动脉与眶下动脉的吻合支的存在，通过这两支动脉为上颌窦外侧骨板以及部分牙槽嵴提供双重血液供应。日本学者shunjiYOSHUIDA与其研究团队通过CBCT扫描尸体标本及镜下观察，认为上牙槽后动脉主要走行于牙槽孔上缘及上颌窦下界的骨外壁，同时有神经伴行其中。关于上颌窦前壁血管的发生率，不同国家和种族发现率各有不同。KqikuL通过CBCT检查发现上颌窦前壁血管PSAA的发现率为40%~65%。
IwaoSATO通过CBCT扫描日本人上颌窦，观测上颌窦骨管结构并三维重建，同时通过免疫组化镜下观察进一步证实了上牙槽后动脉有神经伴行，并把上颌窦外壁骨管大致分为3类：管型、渠型、片段型。其中能观测到骨管结构为82.3%，比以往Ella等学者的71.4%稍高。Guliz等，的通过CBCT影像研究发现64.5%的影像中能观察到上牙槽后动脉分支，其中大部分位于骨内占68.2%。其中26%位于上颌窦黏膜下，仅有5.7%位于上颌窦外侧骨板的外侧。测量的动脉孔平均直径1.3±0.5mm。上牙槽后动脉下壁至牙槽骨嵴平均距离18±4.9mm，与Solar及Txaxler等人的解剖研究比较接近（18.9~19.6mm）。Rosano、Kim等研究表明男性的发现率为64%，女性的发现率为40%。动脉的平均直径为1.52mm，女性的直径明显小于男性患者，上牙槽后动脉在前磨牙区距牙槽嵴顶的平均距离为18.9±4.21mm，磨牙区为15.45±4.04mm，上牙槽后动脉在在第一磨牙区骨内形成一个凹形最低点，与Txaxler等人的解剖研究吻合。
Kim等学者认为上牙槽后动脉距牙槽嵴顶的距离与缺牙后的剩余牙槽骨高度密切相关。并且其根据在不同平面断层扫描所见骨孔根据上牙槽后动脉与上颌窦外侧骨板和上颌窦粘膜的位置关系将上牙槽后动脉骨孔分为三类：1）骨板内粘膜下；2）贯穿骨板；3）骨板内；4）骨板外粘膜下。近年来国内也有不少研究，李珊珊对例研究对象CBCT影响观察分析后发现，其中有例检出PSAA骨孔，检出率为44%，其均位于上颌窦外侧骨壁内或粘膜下。
第二前磨牙、第一、二磨牙区无缺牙人群中不同牙位PSAA骨孔距牙槽嵴顶的距离不同，第一磨牙区骨孔距牙槽嵴顶的距离最短，平均距离为17.35±2.98mm。缺牙组中第一磨牙区PSAA骨孔下缘到牙槽嵴顶的平均距离为14.48±3.94mm，性别、左右侧差异无统计学意义。段志坚等，经过回顾名患者的CBCT影像，发现能辨识的上牙槽后动脉骨孔（上牙槽孔）的发现率为75.14%。该研究显示通过CBCT影像检查能为临床在施行上颌窦底提升术时规避术中损伤血管起到重要作用。骨孔平均直径为0.96±0.29mm，54.1%的骨孔直径1mm，骨孔直径1~2mm占65.9%。李珊珊、段志坚等同样认为缺牙后牙槽骨吸收状态及剩余牙槽骨高度与骨孔下缘至剩余牙槽嵴顶间距显著相关。
2.3术中出血的预防
Traxler等报道在上颌窦抬升术中行上颌窦外侧骨壁开窗术，在剥离上颌窦黏膜时都有可能损伤在骨壁或粘骨膜附近的上牙槽后动脉。Toscano研究进一步证实了该观点，因上牙槽后动脉的血管解剖特点导致骨内动脉损伤出血，在上颌窦外侧骨板正常位置开窗术中发生率达20%。因此在行上颌窦抬升术中的骨切除术时，Toscano等学者建议使用超声骨刀能较好的保护血管的完整性，从而避免术中损伤血管导致的出血。为了减少术中出血发生，最重要的是术前拍摄CBCT，掌握上颌窦血管及下颌管的解剖位置及走行，术中尽可能避开血管；此外，术前需对进行全身系统性疾病及用药史的询问清楚，有出血性疾病和服用抗凝药者，应对症处理或请相关科室会诊处置。
2.4术中出血的处理
Kang等研究认为，造成严重出血的可能性与血管大小有关，血管直径在1mm以下者，即使有手术损伤，由于出血量少，不会对手术过程以及预后造成影响。而直径在2mm以上者，血管破裂后，对手术的影响将会比较明显。李明霞，王虎等，认为行上颌窦外提升术时需要十分小心上颌窦壁的血管以免损伤造成出血，并且影响植入材料的新骨形成以及与种植体的骨结合。对于开窗部位骨壁内面血管直径小于2mm时，若术中伤及出血可用电刀止血，然后用胶原膜覆盖以保护受损部位；若为2~3mm的情况，在做骨沟磨削或骨壁剥离时（经上颌窦外侧壁开窗植骨术），应特别注意勿伤及血管，考虑避开绕行。若CBCT检查开窗部血管在3mm以上，存在于开窗部的上颌窦外壁内面，则视为禁忌。Toscano等学者建议术中出血时可用盐水纱布加压5~10min并结合止血海绵、止血粉、同时局部用骨蜡、电凝或结扎，术后可使用止血药物。
3、小结综上所述，上颌窦外提升术是解决上颌后牙区骨量不足有效方法，但与之相伴随的黏膜穿孔、出血等术中并发症可能会影响种植治疗的效果，因此预防和正确的处理这些并发症对于增加种植体的长期成功率有重要的作用。为了尽量减少并发症的发生，在进行上颌窦外提升术之前，需要详细询问病史、完善的术前检查、熟悉上颌窦解剖结构、需对提升区域的软、硬组织结构做好充分的术前评估，术前行CBCT等三维影像学检查是十分必要的。
来源：中国实用口腔科杂志
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