1、患者就诊情况
现年龄56岁
BP:/75mmhg
职业无
病史
首次治疗：1、因“发现盆腔肿块10余年”于年5月20日左右入住医院，查B超提示“子宫多发肌瘤部分浆膜下，宫腔内偏强回声，左卵巢囊性块”。2、.05.27行“开腹子宫全切+双侧附件切除+大网膜切除+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检术”，患者术后恢复尚可，但下腹部仍有轻微隐痛，无腹胀，无阴道流血流液，无胸闷气促，无尿频尿急尿痛等不适。建议术后化疗，患者拒绝，于本院就诊，病理科切片会诊意见为“双侧卵巢表面、大网膜、（后腹膜赘生物）浆液性腺癌II-III级，子宫颈局部见微灶性鳞状细胞癌II级，（宫颈赘生物)子宫颈息肉伴局部鳞状上皮内瘤变II级（CIN-II），盆腔淋巴结1枚淋巴结阳性，其余21枚盆腔淋巴结及右腹主动脉旁淋巴结阴性”。3、手术方式：卵巢肿瘤细胞减灭术（开腹子宫全切+双侧附件切除+大网膜切除+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检术）4、术后病检：双卵巢、大网膜、后腹膜赘生物）中-低分化浆液性腺癌。（双侧输卵管）双侧输卵管组织伴上皮增生。（阑尾）慢性阑尾炎，周围纤维组织内见浸润或转移性癌组织。全切子宫标本：子宫多发性平滑肌瘤；子宫内膜呈灶分泌期改变；宫颈粘膜慢性炎伴纳氏囊肿形成，部分区域见挖空细胞，周切缘见少量癌组织；（宫腔息肉）子宫内膜息肉。（宫颈息肉）息肉伴鳞化及鳞状上皮轻度异型增生。左盆腔1/4枚，右盆腔1/14枚淋巴结见癌转移。免疫组化及特染结果为ER（+/-），PR（-），Ki-67（80%+），C-erb-2（-），CK7（+），CA（+）。术后诊断：卵巢中低分化浆液性腺癌IIIc期5、术后化疗：.6.17-.10.8TP方案（安素泰+伯尔定）6周期复发治疗：.1.17（距离末次化疗51个月）1、体查：.1.1无明显诱因下自觉右腰部疼痛，持续不缓解，医院行尿常规及肾脏B超未见明显异常。后疼痛蔓延至整个上腹部，钝痛，不剧，可忍，未及明显腹部包块，无压痛，无尿频尿痛，无大便改变无里急后重等不适，未重视。.12.29CA：37.3U/ml，.1.17CA：78.4U/ml。.1.17全腹CT示：阴道残端；腹腔内右侧结肠旁沟等多处病灶，考虑卵巢癌复发转移可能；肝脾胰未见明显异常。.1.25PET-CT示：1、“卵巢癌术后“，腹膜（肝包膜、脾包膜、结肠周围、肠系膜根部及盆腔等）广泛转移，少量腹水。2、a.右肺上叶后段及中叶外侧段磨玻璃结节，FDG代谢未见异常，考虑非典型腺瘤样增生（AAH），建议3-6个月复查HRCT。b.右肺上叶尖段及前段结节，FDG代谢未见异常，考虑炎性肉芽肿性病变。左肺上叶舌段纤维灶。3、双侧筛窦、上颌窦炎。咽喉炎。4、甲状腺多发小结节，FDG代谢未见异常，考虑良性病变，建议随访。5、颈腰椎轻度退行性变，C5/6水平椎管轻度狭窄。项韧带钙化。L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘膨出。6、颅脑FDG未见异常。2、化疗：.1.26-.5.28TP（安素泰+伯尔定）化疗6周期，化疗前CA分别为：81U/ml、14.4U/ml、8.3U/ml、7.0U/ml、6.4U/ml、4.7U/ml，化疗顺利。维持治疗：于年6月26日参加一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床III期试验，评价ZL-（niraparib）用于铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者维持治疗的有效性和安全性。年7月18日随机用药，年9月揭盲，药物名称：ZL-/安慰剂mg/粒，用法：POmgQD。家庭病史未检测，家族有肿瘤史2.患者基线特征
3、患者BRCA状态
4、实验室检测（.7.17）
5、影像学检查
.6.25CT/MR扫描
盆腔扫描示：阴道残端显示清楚规则，盆腔内未见明显现生肿块或异常密度影，肠袢聚集但结构清楚，盆壁淋巴结未见肿大，盆底未见腹水。
中上腹示：肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶或异常密度影，胆囊无殊，大网膜、肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，两侧结肠旁沟腹膜略增厚。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。
CT诊断：卵巢癌术后，两侧结肠旁沟腹膜略增厚，同前（-04-06）相仿。
二、患者首次治疗1、手术介绍
.05.27行“开腹子宫全切+双侧附件切除+大网膜切除+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检术”
术后病理：双卵巢、大网膜、后腹膜赘生物）中-低分化浆液性腺癌。（双侧输卵管）双侧输卵管组织伴上皮增生。（阑尾）慢性阑尾炎，周围纤维组织内见浸润或转移性癌组织。全切子宫标本：子宫多发性平滑肌瘤；子宫内膜呈灶分泌期改变；宫颈粘膜慢性炎伴纳氏囊肿形成，部分区域见挖空细胞，周切缘见少量癌组织；（宫腔息肉）子宫内膜息肉。（宫颈息肉）息肉伴鳞化及鳞状上皮轻度异型增生。左盆腔1/4枚，右盆腔1/14枚淋巴结见癌转移。免疫组化及特染结果为ER（+/-），PR（-），Ki-67（80%+），C-erb-2（-），CK7（+），CA（+）。
诊断及分期
卵巢中低分化浆液性腺癌IIIc期
2、初始术后治疗
.6.17-.10.8TP方案（安素泰+伯尔定）6周期
3、治疗结果
（1）CA：（第三次化疗前CA降至正常）
（2）影像学（.10.31CT：全腹部平扫+增强）
盆腔扫描：阴道残端显示清楚规则，右侧髂血管后方可见一椭圆形低密度灶，大小约4.5*2.9*2.8cm，边界尚清楚，囊壁完整，增强扫描后无明显强化，余盆腔内未见明显新生肿块或异常密度影，肠袢聚集但结构清楚，盆腔淋巴结未见肿大，盆地未见腹水。
中上腹示：肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶或异常密度影，胆囊无殊，大网膜、肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，腹主动脉旁淋巴结未见肿大。
CT诊断：卵巢癌术后改变，右侧髂血管旁囊性快，考虑淋巴囊肿。
4、患者是否缓解，有无接受维持治疗，方案是？
定期复查，病情变化随诊。
三、患者复发及治疗1、患者复发情况介绍
1、体查：.1.17全腹CT示：阴道残端；腹腔内右侧结肠旁沟等多处病灶，考虑卵巢癌复发转移可能；肝脾胰未见明显异常。.1.25PET-CT示：1、“卵巢癌术后“，腹膜（肝包膜、脾包膜、结肠周围、肠系膜根部及盆腔等）广泛转移，少量腹水。2、a.右肺上叶后段及中叶外侧段磨玻璃结节，FDG代谢未见异常，考虑非典型腺瘤样增生（AAH），建议3-6个月复查HRCT。b.右肺上叶尖段及前段结节，FDG代谢未见异常，考虑炎性肉芽肿性病变。左肺上叶舌段纤维灶。3、双侧筛窦、上颌窦炎。咽喉炎。4、甲状腺多发小结节，FDG代谢未见异常，考虑良性病变，建议随访。5、颈腰椎轻度退行性变，C5/6水平椎管轻度狭窄。项韧带钙化。L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘膨出。6、颅脑FDG未见异常。
2、化疗：.1.26-.5.28TP（安素泰+伯尔定）化疗6周期，化疗前CA分别为：81U/ml、14.4U/ml、8.3U/ml、7.0U/ml、6.4U/ml、4.7U/ml，化疗顺利。
.1.17（距离末次化疗51个月）
体查：.1.1无明显诱因下自觉右腰部疼痛，持续不缓解，医院行尿常规及肾脏B超未见明显异常。后疼痛蔓延至整个上腹部，钝痛，不剧，可忍，未及明显腹部包块，无压痛，无尿频尿痛，无大便改变无里急后重等不适，未重视。
.12.29CA：37.3U/ml，.1.17CA：78.4U/ml。
.1.17全腹CT示：阴道残端；腹腔内右侧结肠旁沟等多处病灶，考虑卵巢癌复发转移可能；肝脾胰未见明显异常。
.1.25PET-CT示：1、“卵巢癌术后“，腹膜（肝包膜、脾包膜、结肠周围、肠系膜根部及盆腔等）广泛转移，少量腹水。2、a.右肺上叶后段及中叶外侧段磨玻璃结节，FDG代谢未见异常，考虑非典型腺瘤样增生（AAH），建议3-6个月复查HRCT。b.右肺上叶尖段及前段结节，FDG代谢未见异常，考虑炎性肉芽肿性病变。左肺上叶舌段纤维灶。3、双侧筛窦、上颌窦炎。咽喉炎。4、甲状腺多发小结节，FDG代谢未见异常，考虑良性病变，建议随访。5、颈腰椎轻度退行性变，C5/6水平椎管轻度狭窄。项韧带钙化。L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘膨出。6、颅脑FDG未见异常。
2、复发后治疗
.1.26-.5.28TP（安素泰+伯尔定）化疗6周期
化疗前CA分别为：81U/ml、14.4U/ml、8.3U/ml、7.0U/ml、6.4U/ml、4.7U/ml，化疗顺利。
3、化疗期间血小板
4、治疗结果
(1)CA(1周期化疗后CA降至正常)
（2）影像学.6.25盆腔扫描示：阴道残端显示清楚规则，盆腔内未见明显现生肿块或异常密度影，肠袢聚集但结构清楚，盆壁淋巴结未见肿大，盆底未见腹水。
中上腹示：肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶或异常密度影，胆囊无殊，大网膜、肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，两侧结肠旁沟腹膜略增厚。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。
CT诊断：卵巢癌术后，两侧结肠旁沟腹膜略增厚，同前（-04-06）相仿。
5、患者是否缓解，有无接受维持治疗，方案是？
CR，于年6月26日参加一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床III期试验，评价ZL-（niraparib）用于铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者维持治疗的有效性和安全性。
（1）年7月18日随机用药，年9月揭盲，药物名称：ZL-/安慰剂mg/粒，用法：POmgQD。
（2）服用尼拉帕利期间血小板
（3）服用尼拉帕利期间血红蛋白
（4）服用尼拉帕利期间中性粒细胞
（5）服用尼拉帕利期间CA
（6）服用尼拉帕利期间影像学
.7.15CT：全腹部平扫+增强
盆腔扫描示：阴道残端显示清楚规则，盆腔内未见明显新生肿块或异常密度影，肠袢聚集但结构清楚，盆壁淋巴结未见肿大，盆底未见腹水。
中上腹示：平扫肝实质密度无殊，增强动脉期左肝见一直径约1.0cm类圆形强化灶，门脉期未见显示。脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶或异常密度影，胆囊无数，大网膜、肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，腹主动脉旁淋巴结未见肿大。
诊断结果：1、阴道残端，盆腹腔未见复发转移征象；2、肝脏动脉期异常强化灶，异常灌注考虑，同前相仿。
四、总结卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤的第三位，死亡率居首位，多数患者就诊时已属中晚期，50%-70%的晚期患者疾病持续或者复发。
1、对于复发性上皮性卵巢癌的治疗，主要治疗目的是延长患者无进展生存期与总生存期，根据个体化原则进行姑息性治疗，着眼于减轻患者症状，改善患者生活质量。
2、本例患者初次治疗后无进展生存期为51个月，复发治疗后使用尼拉帕利维持治疗时间27个月。本例患者BRCA检测状态为BRCA1突变型，目前患者随访各项指标基本在正常范围内，临床试验揭盲显示本例患者服药尼拉帕利，其疗效与我国首个PARP抑制剂前瞻性III期RCT研究——NORA研究结果相呼应，该研究显示，gBRCA突变亚组PFS延长更显著：尼拉帕利组目前仍未达到中位值vs安慰剂组5.5个月(HR=0.22;95%CI,0.12-0.39;p0.)。本例患者服药至今PFS已达27个月，且未有进展，期待尼拉帕利为患者带来更加持久的获益。
gBRCA突变患者PFS
Non-gBRCA突变患者PFS
3、本例患者在使用尼拉帕利维持治疗期间，副反应轻度且可控，患者生活质量及状态良好。根据NOVA研究的回顾性分析，尼拉帕利血小板减少常出现在第一个月且为一过性，通过调整剂量可以缓解。NORA研究是尼拉帕利使用个体化起始剂量的前瞻性研究，共纳入例以高级别浆液性复发性卵巢癌为主的铂敏感患者，除方案之初的16名患者接受了mg的固定起始剂量，其余患者在方案修订后采用了个体化起始剂量，基线体重77kg或血小板计数,/μL的患者剂量为mg每日一次；基线体重≥77kg和血小板计数≥,/μL的患者剂量为mg每日一次。NORA研究阳性结果数据，不仅证实尼拉帕利对中国人群的疗效同样卓越，同时也表明根据体重和血小板基线指标进行调整的个体化起始剂量并不会影响疗效，中性粒细胞计数、贫血和血小板减少等不良反应发生率明显降低，远远低于NOVA研究血液学不良反应，增加患者安全耐受性。
通过该病例可以看出，本例患者按mg剂量服血小板计数基本维持在正常范围内，同时非血液学AE反应面部色素沉着等症状轻度，不影响日常生活，并且后续治疗过程中未出现其它副反应。因此，该病例也再次证实了尼拉帕利副反应安全可控，个体化起始剂量不影响疗效。
胡东晓教授
胡东晓教授，医学硕士，浙江大学医院主任医师。主攻方向：妇科恶性肿瘤。社会任职：中国妇幼保健协会妇科肿瘤分会委员；浙江省预防医学会生殖健康专业委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会妇科专业委员会常委；浙江省医学会微创外科协会委员中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员；浙江省预防医学会生殖健康专业委员会委员；浙江省发明协会微创外科学会常委浙江省预防医学会生殖健康专业委员会委员；浙江省康复协会胃肠康复委员会委员。
点击下方“阅读原文”进入OC-YOUNG专栏OC档案室栏目即可