编者按
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译；
现《NearMissesinPediatricAnesthesia》（小儿麻醉疑难病例）（年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位文末点击阅读原文进行原贴回复在线探讨交流。
1病例9：一例接受长期类固醇治疗的患儿术中发生低血压一名4岁的男孩（12kg）拟行肾肿瘤切除手术。
他有严重哮喘病史，用泼尼松治疗，2mg/天。手术前两天，他接受了支气管扩张治疗，以优化肺功能。
用吸入七氟醚诱导麻醉患儿。留置静脉针（IV），给予维库溴铵和氢化可的松50mg。气管插管顺利进行。用芬太尼和异氟醚混入氧气-空气混合物中维持麻醉。
手术切除肾脏被证明是困难的，手术出血随之而来。通过输液代偿失血量（ml）。（Bloodlossisreplaced.）行颈内静脉和右桡动脉置管。
失血仍在继续（失血量现在为ml）。给予输血和输晶体液。纠正中度酸中*（碱剩余7）和低血钙。
出血最终得到控制，中心静脉压（CVP）为10mmHg，尽管多次静脉注射麻*碱、去氧肾上腺素、肾上腺素和多巴胺来升压，但是血压（BP）仍急剧下降。
问题你除了考虑肺动脉置管和注射镁，你还会做什么吗？
解答如果低血压的原因是缺乏系统性氢化可的松（systemichydrocortisone），重复使用类固醇（Arepeatdoseofsteroid）可以使血压上升到正常水平。
讨论在先前一个患有类固醇依赖型慢性阻塞性肺疾病的成人患者的病例中，尽管术前服用了适当剂量的氢化可的松，但在膀胱肿瘤切除术中出现严重低血压。
即使给予足量输液复苏，还是发生了大出血后血管塌陷。血管活性剂在恢复血管张力方面也不成功，直到重复给予氢化可的松。
这种重复剂量使动脉压立即得到持续改善（图9.1）。
建议为防止从慢性类固醇治疗中恢复的患者在大量失血后出现严重的手术性低血压，给予重复剂量的氢化可的松是很有必要的。
2病例10：在重症监护室将经鼻气管导管换为经口气管导管一名10岁的男孩，既往健康，因车祸后被送进外伤中心。他的第二颈椎骨折，无神经功能缺损。
用halo头箍固定器治疗骨折，在重症监护室（ICU）观察治疗。二十四小时后，他出现呼吸窘迫和肺淤血。
心电图（ECG）显示中度主动脉瓣反流，可能是钝性胸部创伤造成的。决定行气管插管和间歇正压通气治疗肺水肿。
Halo头箍固定器使得不可能进行直接喉镜下插管。使用纤维支气管镜行经鼻气管插管，未发生意外。
几天后，患儿被诊断出上颌窦炎。ICU小组要求你将经鼻气管导管换为经口气管导管。
你将如何安全快速地更换气管内导管（ETT）？不考虑为了避免脓*症播散而将经鼻ETT留在鼻内。
你放弃了以下选项，因为它们被认为是风险极大的：
1、利用探条或换管器移除经鼻ETT，然后用光纤镜行经口气管插管；
2、沿着现有经鼻ETT的侧旁经口通过光纤镜。当内窥镜安全进入气管中时，再拔出经鼻ETT。
问题你还有什么建议？
解答将一根纤维支气管镜穿过现有的经鼻ETT。然后将另一根光纤支气管镜沿着现有ETT的侧旁把橡胶弹性探条导入气管。
经鼻光纤镜证实了橡胶弹性探条到达正确位置后，就可以移除经鼻ETT，然后通过探条经口插入ETT。
讨论在20世纪80年代中期同时插入两次支气管镜的建议是闻所未闻的。
现如今，医院至少有三到四辆光纤镜推车（fiber-opticcart）时，这种操作不再是问题。这个病例中的解决方案与Hambly和Field报道的一个病例相似。
建议当面临困难气道问题时，为了患者的安全进行创新是很重要的。
下期精彩敬请期待
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