本期讲者介绍
一、病情介绍基本信息：患者万某某，男，72岁，襄阳南漳县人，因发现颈部多发包块半月余于年8月15日入院现病史：年8月发现双侧颈部多发包块，医院行鼻咽镜：双侧鼻咽光滑，未见新生物。颈部包块穿刺活检提示：转移性鳞癌。既往史：体健体格检查：KPS评分90分，NRS评分0分，双侧颈部可扪及多个大小不等肿大淋巴结（多个融合难以判断最大径），质硬，活动度差，无疼痛。影像学检查：年8月15日就诊我科，完善：纤维鼻咽镜：双侧咽鼓管咽口开放，圆枕光滑，咽隐窝结构清晰，仅鼻咽后壁偏右侧见片状粘膜下出血。鼻咽+颈部MR：鼻咽右侧壁较对侧明显增厚，见一不规则软组织样异常信号影，右侧咽鼓管咽口及咽隐窝明显变浅，咽旁间隙变窄，右侧头长肌及腭帆张肌受侵，并两侧颈部多发淋巴结转移。PET-CT：鼻咽右侧顶后壁增厚伴代谢活性增高，首先考虑鼻咽癌；右侧咽旁及双侧颈部多发肿大淋巴结伴代谢活性增高，考虑淋巴结多发转移灶。病理学及其他检查：颈部淋巴结穿刺活检：转移性鳞状细胞癌，免疫组化：EGFR+。血液学：EBV-DNA：8.91e+03copies/mL二、疾病诊断（右侧壁）鼻咽鳞癌cT2N3M0IVA期（AJCC第八版）ENEEGFR+三、治疗策略诱导化疗+放疗+同步靶向治疗四、治疗方案第一阶段治疗：诱导化疗治疗方案：DP方案：多西他赛（75mg/m2d1）+顺铂（75mg/m2d1）Q3W*2程时间：年8月25日、9月19日不良反应：1度骨髓抑制；2级胃肠道反应诱导化疗前后疗效评估：鼻咽+颈部MRI检查：鼻咽右侧壁增厚情况较前大致相仿，右侧头长肌及腭帆张肌受侵较前相仿；颈部两侧多发肿大淋巴结，右侧病变较前稍增大。诱导化疗后疗效评价：2周期诱导化疗后病灶无明显变化，病情评估SD。第二阶段治疗：放射治疗+靶向治疗放射治疗10月29日开始行鼻咽癌根治性放疗，采用IMRT技术，具体剂量：GTVpcGy/33f，GTVncGy/33f，CTVncGy/33f，CTVcGy/33f，CTVcGy/33f。靶向治疗尼妥珠单抗注射液（泰欣生）mgiv.drip.同期QW*8程。二段放疗放疗至17次，同步尼妥珠单抗治疗3周期后，体检颈部淋巴结显著缩小，复查MR示颈部淋巴结缩小超过50%，拟行ART（二段放疗）放疗前与同步尼妥珠单抗治疗3周期后疗效评价：尼妥珠单抗同步治疗3周期后MR报告：颈部两侧多发转移淋巴结较前减小。尼妥珠单抗同步治疗3周期后疗效评估：PR。年12月27日复查显示：与年11月18日比较显示：鼻咽右侧壁增厚情况较前大致相仿，未见明显软组织肿块，两侧咽鼓管咽口及咽隐窝显示尚可;右侧上额窦囊肿同前;左侧颈三区淋巴结同前相仿，左侧颈Ⅰ区，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区多发淋巴结较前明显缩小，部分显示欠清，余基本同前。放疗结束后疗效评价：CR。五、相关副反应1级皮肤反应1级黏膜反应1级口干2级胃肠道反应六、经验与总结鼻咽鳞癌以铂类为基础的诱导化疗后肿瘤消退不佳，疗效评价SD，2周期诱导化疗后行同步放疗联合尼妥珠单抗（泰欣生）靶向治疗，放疗至17次，同步尼妥珠单抗治疗3周期后，颈部淋巴结缩小超过50%，后行ART（二段放疗）。治疗结束后患者肿瘤明显退缩，疗效评价接近CR。同步尼妥珠单抗靶向治疗过程顺利，无明显不良反应，患者耐受良好。
因此，对于头颈鳞癌患者，尤其是老年患者对化疗不耐受，放疗联合泰欣生将是一种新的高效低*的治疗选择。
点评
同步联合铂类的放化疗是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式，在其基础之上是否增加新辅助或者辅助化疗目前尚无定论，但越来越多的焦点放在了同步放化疗前的新辅助化疗上。新辅助化疗的优点主要集中在：1.肿瘤血管分布完好，保证药物浓度；2.缩小照射野，有利于正常器官功能保护；3.有利于评价病灶对化疗的敏感度，可预判后续化疗的疗效，做出个体化选择。但其也有不足，主要表现在：1.导致局部放疗延迟；2.化疗*性影响放疗的耐受性或疗效；3.引起耐药细胞克隆的加速再增殖。早期研究显示在二维放疗时代，新辅助化疗对患者的局控和总生存的有一定的提升，但后来进行的多个Ⅲ期临床试验却没有发现其临床获益，后期分析发现导致其生存没有获益的主要原因可能是因为将一些早中期的鼻咽癌患者也纳入了临床研究中。最近，多项针对局部晚期鼻咽癌开展的以同步调强放化疗为基础的新辅助化疗的Ⅲ期临床试验又得出了生存获益的结论，这点亮了新辅助化疗的前景。
新辅助化疗方案主要是以PF、TP或者TPF为主，本例患者由于年纪超过70岁，属于老年患者，可以考虑选择两药联合化疗。但经过两个周期化疗后，患者疗效评价为SD，显示该患者的肿瘤细胞对铂类不是很敏感，如果后期同步放疗时还是选择单纯的顺铂同步化疗，可能疗效不佳。尼妥珠单抗是一种特异性结合EGFR的人源化单克隆抗体，通过结合EGFR抑制酪氨酸激酶活性。由于人源化程度高（95%），其不良反应如过敏、皮疹及粘膜炎的发生率明显低于人鼠嵌合型单抗西妥昔单抗。医院发表了一篇回顾性研究，该研究发现对于总体人群来看，诱导化疗后同期铂类的放化疗联合尼妥珠单抗治疗局晚期鼻咽癌能够显著延长5年DMFS，但是5年OS并未显示出显著性差异，而在亚组分析中发现，对于N2-3患者，尼妥珠单抗组的DMFS和OS显著延长。该研究显示出尼妥珠单抗在诱导化疗后的局部晚期鼻咽癌同步放化疗中的价值。对于患者年纪较大，前期接受过诱导化疗后导致其耐受力下降，无法接受同步放化疗，那么是否可以进行单纯IMRT同步尼妥珠单抗呢？孔琳教授在年ASCO年会上公布的临床研究结果给出了答案。该研究最终纳入例局部晚期鼻咽癌患者，所有患者均先接受多西他赛+顺铂+5Fu（TPF）方案诱导化疗，随机分配进入顺铂同步放疗组（73例）和尼妥珠单抗同步放疗组（82例）。所有患者均完成同步放疗计划，但顺铂化疗（5周期）与尼妥珠单抗（8周期）治疗计划完成率差异巨大，分别为40.2%vs97.3%，黏膜炎/皮炎在顺铂+RT组高于尼妥珠单抗+RT组，分别为40.2%和28.8%，但无统计学差异。消化道*性反应发生率在顺铂+RT组显著高于尼妥珠单抗+RT组，分别为45.1%vs6.8%。血液*性反应发生率在顺铂+RT组依然明显高于尼妥珠单抗+RT组，分别为78.1%vs12.3%。中位随访24个月，期中分析显示OS和PFS在两组近似。该研究证实：在放疗中，同期采用尼妥珠单抗治疗具有和顺铂相近的PFS和OS，重要的是，尼妥珠单抗在胃肠道和血液学*性方面耐受性表现良好。因此对于本例老年患者，在前期诱导化疗揭示该患者可能对顺铂不敏感的前提下，采用耐受性更好的尼妥珠单抗同步IMRT放疗是一个优选，最后的患者的疗效也证实了这种治疗模式的有效性。对于局部晚期鼻咽癌患者（特别是老年患者）尼妥珠单抗如何最优的融合到以放疗为基础的综合治疗模式中去，还需要后期更多的探索。欣生时间
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