“读书而不临证，不可以为医；临证而不读书，亦不可以为医”。看病人和读文献，是临床医生不可缺少的日常工作。遇到常见病要读文献，可以扩展知识的广度和深度，发现常见病的特殊之处；少见病诊断不明时，更要读文献，在文献中找类似病例，以验证自己的诊断。临床医生如果只看病，不读文献，就像在黑暗中摸索，不知深浅。而文献，就是照亮黑暗的灯塔。肥厚性硬脑膜炎并不少见，但合并脑实质病灶的不多，表现为双额叶病灶的就更少了。但一篇文献上的类似个案，让人眼前一亮。临床资料中年女性，嗅觉减退半年，加重伴睡眠增多2月余入院。既往因“慢性鼻窦炎”行“鼻内窥镜下鼻内病损切除术+鼻内窥镜下上颌窦开窗术+鼻内窥镜下鼻中隔成形术”，病理回报：鼻息肉，霉菌团块。查体：神清语利，粗侧双侧嗅觉丧失，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，双眼动充分，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，肌张力可，腱反射（+），Babinski征（-），痛温觉粗查正常，共济协调，颈软，双克氏征阴性。辅助检查：脑脊液：CSF免疫球蛋白lgM，LgG和lgA均明显高于正常，脑脊液蛋白定量1.g/L。鼻窦CT平扫:1.右侧额窦及上颌窦炎。2.提示鼻窦术后改变。3.左侧下鼻甲略肥厚。4.鼻咽后部软组织增厚。5.双侧额叶低密度影。ANA谱和ANCA:均阴性。-09-02磁共振，ADC图符合血管源性水肿。病灶无强化，但前颅窝硬脑膜明显增强
伏立康唑和糖皮质激素治疗20天后的磁共振
又一月后，再次复查的磁共振，病灶明显缩小诊断:侵袭性曲霉菌病导致的肥厚性硬脑膜炎。小结:肥厚性硬脑膜炎(HPM)是一种少见的炎性疾病，可导致硬脑膜增厚，病因包括感染、自身免疫性疾病和原特发性因素。常表现为头痛和颅神经麻痹。本例患者双额叶病灶在HPM少见，影像学表现符合血管源性水肿。原因推测是肥厚的硬脑膜压迫、阻断了小静脉的回流，而不是静脉窦血栓的结果，尽管肥厚性硬脑膜炎可以合并静脉窦血栓。文献上说硬脑膜活检可见多核巨细胞炎性浸润，符合肉芽肿性多血管炎，所以糖皮质激素治疗后脑膜炎症缓解，额叶病灶也明显消退。也间接支持这一假设。影像学上要与颅内淋巴瘤的蝴蝶征鉴别。文献和影像对照:影像学几乎一样。推测有同样的病理基础。最后，还有一例，男，23岁，因反应迟钝、睡眠增多来诊。你考虑什么呢？mxy01