本文来自于：《中国耳鼻咽喉头颈外科》
作者：赵海
导读
真菌性鼻-鼻窦炎（fungalrhinosinusitis，FRS）是耳鼻咽喉科临床上常见的一种特异性感染性疾病，其发病率有逐年上升的趋势。最近研究显示，抗生素、免疫抑制药、化疗药物、放疗及侵入性器械等的滥用导致真菌感染率不断增加[1]。糖尿病、白血病、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征等疾病也是诱发FRS的重要危险因素[2]。
根据真菌是否侵入组织，FRS可分为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（noninvasivefungalrhinosinusitis，NIFRS）和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（invasivefungalrhinosinusitis，IFRS），其中NIFRS根据发病机制分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎两种类型，IFRS根据发病缓急分为急性和慢性两种类型[3]，临床上以真菌球型最多见。临床治疗首选鼻内镜手术[4],目的在于彻底清除病变菌块，重建鼻腔鼻窦的通气和引流。目前，临床术前预防应用抗生素多为经验性用药，且术后缺乏药敏试验指导，这种没有针对性的抗生素使用有可能造成病变鼻窦菌群失调[5]，进而导致FRS复发或加重。本研究针对该问题设计实验如下，通过对不同年龄段真菌球型鼻窦炎患者的鼻腔、鼻窦分泌物的细菌学分析，指导临床用药。
资料与方法
1.1临床资料
本研究为回顾性分析，研究对象为年1月～年12医院耳鼻咽喉头颈外科入院接受手术治疗的真菌球型鼻窦炎患者，其中男67例，女93例；根据年龄分为三个组，20～39周岁为青年组，40～59周岁为中年组，60周岁以上为老年组，平均年龄分别为（35.2±2.3）、（49.7±1.4）、（64.5±3.2）岁。所有研究对象均为组织病理学检查确诊的FRS患者。排除标准：①1个月内局部或全身应用过抗生素，②长期使用激素或免疫抑制药，③患有免疫缺陷性疾病或恶性肿瘤等消耗性疾病，④接受过化疗或放疗。所有患者均已签署知情同意书。并且本课题研究已获得我院伦理委员会的同意。
1.2方法
所有患者术前剪鼻毛。鼻内手术前，用聚维酮碘棉球对鼻前庭进行重复消*，以减少污染的可能性。手术者在鼻内镜的辅助下，用无菌枪状镊夹取少许无菌棉拭子，放置在中鼻道蘸取脓性分泌物。手术开放病侧鼻窦时吸取的脓性分泌物也一并收集。标本收集后立即（2小时内）送我院细菌室进行分离培养。
细菌分离培养：所有标本接种到哥伦比亚血琼脂基础培养基、麦康凯培养基、血平板，在37℃普通培养箱及CO2培养箱孵育24～48小时后进行分离培养，并通过德国布鲁克微生物快速鉴定生物质谱仪MALDI-TOF进行鉴定。
药敏试验：将已检测的细菌培养物配置成0.5麦氏浓度的菌悬液，均匀涂抹在水解酪蛋白胨（MH）琼脂平板上，贴上购自英国OXID的美罗培能药敏实验纸片，继续37℃孵育24小时，最终根据美国临床实验室标准研究所（CLSI）制定的标准判定耐药程度。
1.3统计方法
应用SPSS11.0统计学软件进行数据分析，使
用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1细菌培养
例送检标本中，例患者细菌培养结果为阳性，28例为阴性，阳性率为82.5%。阳性标本共培养出菌株株，分离出菌种14种，其中16例培养出2株，1例培养出3株。分析各菌种实际分布情况，发现占首位的是凝固酶阴性葡萄球菌，共45株，其次是金*色葡萄球菌38株。具体菌株类型及构成比（表1）。不同年龄段的真菌球型鼻窦炎患者的细菌培养结果（表2）。
青年组与中年组相比，革兰阳性菌检出率分别为89.5%、76.1%，差异无统计学意义（P=0.），且两组均以革兰阳性菌感染为主；青年组与老年组以及中年组与老年组相比，革兰阳性菌检出率差异有统计学意义（P=0.，P=0.），老年组革兰阳性菌检出率明显低于青年组与中年组；老年组的革兰阳性菌检出与革兰阴性菌检出率分别为51.8%、48.2%，差异无统计学意义。
2.2药敏实验结果
凝固酶阴性葡萄球菌45株，青霉素耐药率为%，头孢唑林耐药率为52.4%，复方新诺明耐药率为52.4%；金*色葡萄球菌38株，青霉素耐药率为96%，氯霉素耐药率为69%，庆大霉素耐药率为65%；产气肠杆菌14株，氨苄西林、阿莫西林耐药率为%；产酸克雷伯杆菌14株，氨苄西林耐药率为%；舒普深、万古霉素敏感率均为%。
讨论
真菌球型鼻窦炎是FRS中最常见的一种类型，多见于中老年人，以上颌窦发病率最高[6，7]。其诊断可根据病史、症状、体征、鼻内镜检查，临床上诊断主要依靠鼻窦CT上有高密度钙化影表现[8]，组织病理学检查发现鼻窦内真菌感染是诊断的“金标准”[9]。
FRS的常见致病真菌是曲霉菌，其中以烟曲霉菌和黑曲霉菌最多见[9]，但FRS并非单菌致病，细菌、真菌合并感染最为多见。由于真菌球型鼻窦炎为NIFRS中的一种，其生物学性状决定其治疗方式首选鼻内镜手术，目的在于彻底清除病变菌块，重建鼻腔鼻窦的通气和引流。因此，抗生素的应用目的并非在于预防或治疗真菌感染，而是针对合并感染的细菌。
我们发现在青年组与中年组革兰阳性菌检出率分别为89.5%、76.1%，无统计学差异，且致病菌均以革兰阳性菌为主，因此我们认为针对青年组、中年组真菌球型鼻窦炎患者，围手术期应首选革兰阳性菌敏感的抗生素。但对于老年组患者，革兰阳性菌与革兰阴性菌检出率分别为51.8%、48.2%，无明显差异，且老年组患者革兰阴性菌检出率显著高于青年组和中年组，差异有统计学意义（P=0.，P=0.），因此，针对老年真菌球型鼻窦炎患者，我们认为围手术期应首选革兰阳性菌及革兰阴性菌均敏感的广谱抗生素。根据本研究结果，我们在对不同年龄段的真菌球型鼻窦炎患者围手术期经验性用药时，应充分考虑患者的年龄因素，根据不同年龄段的菌群差异区别用药。
围手术期我科常规使用五水头孢唑林钠预防感染，但术后随访发现该例真菌球型鼻窦炎患者中有11例患者出现真菌复发的情况。目前，该手术方式较为成熟，排除鼻内镜手术清除真菌团块不彻底等原因后，我们分析认为患者术后滥用抗生素所导致鼻腔鼻窦内菌群失调，从而导致真菌复发的可能性较大。由于术后随访未完成鼻腔鼻窦内分泌物的细菌培养，关于真菌球型鼻窦炎复发机制目前仍不清楚。
真菌球型鼻窦炎合并细菌感染的菌种主要包括凝固酶阴性葡萄球菌和金*色葡萄球菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌对头孢唑林的耐药率为52.4%，说明我科对真菌球型鼻窦炎的围手术期患者使用头孢唑林进行预防感染，将会对52.4%的患者是耐药的，并可能导致不同程度的菌群失调；凝固酶阴性葡萄球菌和金*色葡萄球菌对青霉素的耐药率达%，可见青霉素类抗生素并不适合在真菌球型鼻窦炎患者围手术期应用，而应选用对革兰阳性菌与革兰阴性菌均敏感的广谱抗生素。
针对抗生素的选择我们认为术前预防用药可根据经验给药，但术后用药不能仅凭经验给药，术中应常规留取分泌物细菌培养和药敏试验，术后根据药敏结果及时调整用药；同时应密切