■孙迎曙华中科技大学同医院口腔科
拔牙术是最古老的口腔医疗技术之一，有着悠久的历史，但却绝非是一种简单的手术。
拔牙术(exodontics)是口腔颌面外科最常见和最基本的手术。通过拔除病源牙，治疗某些全身或局部性疾病。但是在拔牙过程中也可能因手术创伤导致疼痛、出血、肿胀和精神紧张、血压升高，甚至诱发心脑血管等疾病的发生。因此，口腔颌面外科医师应在掌握口腔颌面外科专业知识的同时，全面掌握、熟悉其他的临床医学知识，从整体出发，全面考虑，正确掌握拔牙适应证和禁忌证，熟练掌握操作技术，防止各种局部及全身并发症的发生。
本文分享有关拔牙术的适应证与禁忌证。
适应证
牙拔除术的适应证是相对的。随着口腔医学的发展，口腔治疗设备和技术的提高，口腔微生物学和药物学的进展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进，拔牙适应证正在不断变化，过去很多认为应当拔除的患牙现已可以治疗、修复并保留下来。
1.牙体病损牙体组织大面积龋坏或严重破坏者、用现有的修复手段已无法恢复和利用，可拔除。
2.根尖周病根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。
3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织支持大部分丧失，采用常规和牙周手术治疗已无法取得患牙的稳固和功能者。
4.牙外伤冠根折应根据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否拔除；根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留。
5.错位牙影响功能、美观，造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置则均可考虑拔除。
6.多生牙多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错畸形，常为拔牙适应证。
7.埋伏牙、阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。
8.滞留乳牙影响恒牙萌出者应当拔除。对应恒牙先天性缺失，可暂观察。
9.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；良性肿瘤累及的牙，可能影响治疗效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放疗前，为减少放射性颌骨骨髓炎的发生，在放疗前应拔除患牙。
10.病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。内科疾病的病灶感染学说认为，在极少数情况下，口腔内患牙的局部病变可能会成为远隔组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等，在相关医师的要求下可考虑拔除。
11.骨折颌骨骨折线上的牙或牙槽突骨折所累及的牙，应根据医师丰富的临床经验，决定是否拔除。
必须强调，口腔医师的责任首先是保存患牙，最大限度地保持其功能和美观；决定是否拔除患牙要慎重。
拔牙禁忌证
1.心脏病
(1)有近期心肌梗死病史者：主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。
(2)近期心绞痛频繁发作。
(3)心功能3~4级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。
(4)心脏病合并高血压，血压≥/mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。
(5)有三度房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。
2.高血压收缩压高于mmHg，或舒张压高于mmHg时，应先行治疗高血压，待血压降至/mmHg后再行牙拔除术。
3.造血系统疾病
(1)贫血：血红蛋白在80g/L(8g/dl)以上一般可拔牙。
(2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在（2.0～2.5）×/L，或白细胞总数在4.0×/L以上，患者可耐受拔牙及手术。
(3)白血病：急性白血病为拔牙的禁忌证。多数慢性粒细胞白血病患者经治疗而处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，并预防感染及出血。
(4)恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治疗有效、病情稳定后方可进行。
(5)出血性疾病
1)原发性血小板减少性紫癜：拔牙应选择血小板计数在50×/L以上进行，并应注意预防出血，手术时注意止血。拔牙或手术最好在血小板计数高于×/L时进行。必要时行专科会诊检查，与专科医师合作拔牙。
2)血友病：血友病如必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ。当凝血因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。拔牙时应力求减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，缩小创口，拔牙创内填塞止血药物。
4.糖尿病拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L(mg/dl)以下为宜。
5.甲状腺功能亢进拔牙应在本病控制后，静息脉搏在次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。
6.肾脏疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜μmol/L(1.5mg/dl)，临床无症状，则拔牙无问题。
7.肝炎急性肝炎期间应暂缓拔牙。肝硬化病患者如处于肝功能代偿期，肝功能检查在正常范围内或仅有轻度异常，拔牙为非禁忌证，但应注意出血的可能性。
8.妊娠在怀孕的第4~6个月，进行拔牙或手术较为安全。
9.月经期月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。但必要时，简单的拔牙仍可进行，但要防止出血。
10.急性炎症期应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌*性、手术难易程度(创伤大小)、全身健康情况等决定。
11.恶性肿瘤一般认为，在放疗后3～5年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。
12.长期抗凝药物治疗如停药，待凝血酶原恢复至接近正常时可拔牙。
13.长期肾上腺皮质激素治疗在拔牙前应与专科医生合作，术前迅速加大皮质激素用量，并需注意减少创伤、消除患者顾虑及恐惧、保证无痛及预防感染。
14.神经精神疾患主要为合作问题。
作为外科手术，牙拔除术样需要在手术前对患者口腔颌面部局部病况、全身状况、既往病史等相关情况进行充分了解掌握，对各种可能发生的问题和处理考虑周全，才能安全、稳妥地完成手术。
本文摘编自《口腔颌面外科手术要点难点及对策》（陈莉莉,赵继志主编.北京：科学出版社龙门书局，.3）一书“第一章 牙及牙槽外科”，有删减，标题为编者所加。
(协和手术要点难点及对策丛书/赵玉沛,王国斌主编)
“十二五”国家重点图书出版规划项目
国家出版基金项目
ISBN-7---5
本书系《协和手术要点难点及对策丛书》之一，全书共14章。内容包括口腔颌面外科各主要手术，按照适应证、禁忌证、术前准备、手术要点难点及对策、术后监测与处理、术后常见并发症的预防与处理的顺序予以介绍，最后对该手术的临床效果给出评价。临床上，外科医生的主要“武器”是手术，而手术成功的关键在于手术难点的解决，同样的手术，难点处理好了就成功了大半。本书作者均有着丰富的手术经验，且来自于全国，所介绍的手术方式及技巧也来源于临床经验的总结。全书紧密结合临床工作实际，重点介绍手术要点、难点及处理对策，具有权威性高、实用性强、内容丰富、重点突出、图文并茂的特点，医院口腔颌面外科低年资医师和具有一定手术经验的中高年资医师参考使用。
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