中年男性因发热、咳嗽咳痰入院，胸部CT提示左下肺团块影、中心坏死，逐渐形成厚壁空洞内有液平，反复抗感染治疗无效，背后隐藏着怎样的故事？
病例介绍
现病史
56岁男性，因“咳嗽4月，发热3月余”入院。
患者4月前无明显诱因出现咳嗽，白色粘液痰，偶有血丝。就诊外院，完善相关检查：血常规提示WBC、Neu轻度升高；血生化基本正常；痰病原学：痰培养肺炎克雷伯菌；3月前胸部CT：左下肺团块影、中心坏死。
图1.入院3月前胸部CT：左下肺团块影、中心坏死
外院给予头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星治疗，患者咳嗽稍有缓解，但出现发热，Tmax39.7℃，改为美罗培南治疗1月，体温高峰有下降（Tmax38.0℃）。2月前复查胸部CT示左下肺厚壁空洞，内有气液平，停用美罗培南后体温高峰回升。
图2.入院2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，内有气液平
患者2月前就诊我院门诊，完善相关检查：
炎症指标：CRP73.9mg/L，ESR61mm/h；
痰病原学：痰培养示龋齿放线菌。
支气管镜：左下叶背段支气管轻度狭窄，黏膜轻度水肿。
支气管肺泡灌洗液：细菌涂片+培养、真菌涂片+培养、弱抗酸涂片、奴卡菌培养、放线菌培养、六胺银染色、抗酸染色、结核非结核杆菌核酸检测、结核快速培养阴性；病理未见瘤细胞。
我院给予莫西沙星联合米诺环素治疗，为行进一步诊治收入院。
既往史及个人史
既往史：酒精性肝硬化，目前病情稳定，Child分级A级；
个人史：农民，养狗；
婚育史、家族史：无殊。
体格检查
T:37.5℃，P:次/分，BP:/78mmHg，SpO%
RA；双下肺呼吸音偏低，心、腹查体无殊。
病例回顾
现病史
56岁男性，因“咳嗽4月，发热3月余”入院。
患者4月前无明显诱因出现咳嗽，白色粘液痰，偶有血丝。3月前胸部CT：左下肺团块影、中心坏死。
图1.入院3月前胸部CT：左下肺团块影、中心坏死。
抗感染过程中出现发热，Tmax39.7℃，改为美罗培南治疗1月，体温高峰有下降（Tmax38.0℃）。2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，内有气液平。
图2.入院2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，内有气液平。
门诊支气管镜BALF病原学检查均为阴性，BALF未见瘤细胞。
该如何进行后续诊治？
鉴别诊断
患者中年男性，亚急性病程，临床表现为发热、咳嗽、痰中带血，影像学表现为左下肺厚壁空洞内有液平。结合患者临床特征，及特征性的肺空洞表现进行鉴别诊断。
肺空洞的定义和鉴别
肺空洞（pulmonarycavities）是一种影像诊断，指的是实变、团块或结节内部出现含气空腔，空洞通常有较厚的壁（4mm）。腔内除了气体之外还可出现液体、坏死、真菌球等。从病理生理的角度，肺空洞的形成分为两个步骤，第一步为各种病因导致的肺实质的病变和坏死，第二步为坏死物经支气管引流。
引起肺空洞的疾病众多。患者入院时肺空洞病变病程9周，考虑亚急性，但由于总病程已经大于12周，慢性肺空洞病变的病因也必须考虑（鉴别诊断流程如图，引自协和呼吸引经据典[15]）
图3.肺内空洞诊治流程
鉴别诊断
感染方面
发热和咳嗽等临床表现常提示感染病变，急性及亚急性感染性空洞包括：细菌性肺脓肿、坏死性肺炎、脓*症肺栓塞、肺诺卡氏菌病及急性真菌感染（隐球菌肺炎、球孢子菌肺炎、侵袭性曲霉菌病（IPA）、毛霉菌病）等。慢性感染性肺部空洞，常见病原菌：结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染、慢性坏死性曲霉菌病（CNA）及曲霉菌球、组织胞浆菌病、芽生菌病、肺吸虫病、肺包虫病、慢性人乳头瘤病*感染等。
肿瘤方面
原发性肺癌、肺转移癌均可出现空洞。原发性肺癌高危因素包括：大量吸烟史、肺癌家族史、石棉接触史。患者可出现咳嗽、消瘦、无力、咯血。恶性肿瘤空洞内壁常不规整，以上肺分布为主，常为单发空洞。肺转移癌的高危因素包括：胸外恶性肿瘤（鳞癌为主），大量吸烟史。症状与原发性肺癌类似。影像学上，既可以是厚壁不规整的空洞，也可以是薄壁规整的、类似囊肿的空洞。恶性肿瘤的诊断依赖病理检查。
自身免疫病方面
类风湿关节炎肺受累影像学表现为边界规整的、多发的肺内结节，直径数毫米至数厘米不等，可发生中心坏死形成空洞。肉芽肿性血管炎（GPA）也可出现双肺多发结节，25%-50%患者结节内可有空洞形成，多为厚壁空洞，伴或不伴局灶或弥漫的支气管壁增厚、支气管扩张。
进一步检查
感染方面
PCT0.13ng/ml；
ESR58mm/h；hsCRP59.25-82.84mg/L；
T-SPOT.TB：0；G试验：小于10pg/ml；GM：0.55ug/L；
反复留取痰病原学均未见明确病原菌；
血培养（-）。
肿瘤方面
肿瘤标记物（-）。
自身免疫病方面
RF正常；抗CCP抗体阴性；ANA3项：ANA1:80；抗ENA（4+7项）阴性；ANCA3项：阴性。
影像学方面
PET：左肺下叶厚壁空洞，内见气液平（SUVmax18.6），空洞近肺门侧明显代谢增高，左肺胸膜增厚，左侧少许胸腔积液。
CT引导下肺穿刺活检
CT引导下肺穿刺活检（投票最多选项，病房也是这么考虑的），标本送检病原学检查及病理，结果回报：
病原：细菌涂片及培养/真菌涂片及培养/TBNTM核酸/抗酸染色/弱抗酸染色及奴卡菌培养/六胺银染色/放线菌培养均阴性。
病理：肺组织显慢性炎，伴肺泡间隔增宽，纤维组织增生，肺泡上皮细胞增生。
治疗及转归
进一步治疗
根据院外及入院后的检查结果，目前证据为发热、咳嗽，影像学见肺内空洞形成，抗感染后体温一过性好转，目前已有的病原学一次痰培养肺炎克雷伯菌、一次痰培养示龋齿放线菌，综上考虑肺内空洞为感染性病变可能性大；肿瘤方面，尽管PET提示左肺下叶厚壁空洞SUV值增高，但肺穿刺活检无肿瘤证据；自身免疫病方面证据不充分。综上，考虑慢性肺脓肿可能性大，给予充分抗感染（图4）。
图4.患者抗感染治疗及体温变化
图5.入院1.5月胸部CT：左下肺病变增大、洞壁增厚。
诊断考虑慢性肺脓肿可能性大，但是抗感染效果不佳，患者体温下降不明显，复查胸部CT：肺部病变略有增大。该如何进一步处理？
进一步考虑
拟诊肺脓肿的患者在持续抗感染无效的情况下，需要考虑如下几个问题：
1）是否病原体不明、病原体未正确覆盖或疗程不够？
2）是否有其他病因尤其是恶性肿瘤的可能？
3）是否有外科干预的指征？
单纯肺脓肿患者需要手术的并不常见。一般来说，手术指征通常包括：药物治疗无效、疑似肿瘤、合并出血等。如行手术，通常使用肺叶切除术或全肺切除术。手术与否需和胸外科医师详细商讨，决定手术方式和范围，及时交代可能的并发症如感染播散、支气管胸膜瘘等。
呼吸科专业组查房：患者左下肺占位，多种抗生素治疗不佳，慢性肺脓肿内科治疗效果不佳，此外结合影像学改变及PET结果，仍不除外肺部恶性肿瘤，均适宜外科手术干预。
手术治疗
患者行左VATS探查+左下肺切除+淋巴结清扫术
图7.术中所见
图8.术后病理
病理诊断：（左下肺）肺非角化型鳞状细胞癌。
肺组织病原学送检均阴性。
最终诊断：
肺鳞状细胞癌（T4N0M0，IIIa期）
手术后患者体温正常，白细胞及炎症指标逐渐下降，术后1.5月开始术后辅助化疗。
经验教训
该患者病程中曾积极行病变部位穿刺，并无直接肿瘤证据，但患者为厚壁空洞，空洞内壁不规整，PET-CT有SUV值增高，考虑经过长达数月的抗感染，病变无吸收，而洞壁进一步增厚，无明显炎症渗出的表现，有外科干预指征。行左肺病变切除，既可以解决或部分解决患者问题，又能获得大标本明确诊断，最终避免了漏诊肺鳞癌。
参考文献：
[1]GafoorK,et.al.CavitaryLungDiseases:AClinical-RadiologicAlgorithmicApproach.Chest.,(6):-.
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肺脓肿肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热.咳嗽和咳大量脓臭爽。胸部X线影像显示有一个或多发的含气液平的空洞,如有多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。病原体可为化脓性细菌真菌和寄生虫等。病理改变早期为肺组织的化脓性炎症,继而发生坏死、液化,最后形成脓腔。本病男多于女。自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低。
病因和发病机制
病原体常为上呼吸道.口腔的定植菌，包括需氧.厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染,*力较强的厌氧菌如具核梭杆菌和坏死梭杆菌等在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金*色葡萄球菌.化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。星形奴卡菌、卫氏并殖吸虫.*团菌、曲霉和隐球菌等也可以引起肺脓肿。
根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型。
(一)吸入性肺脓肿
病原体经口、鼻.咽腔吸入致病。正常情况下,吸入物经气道粘液-纤毛运载系统咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉，醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时,或由于受寒极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低.吸入的病原菌可致病。此外,还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发,其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大,吸入物易进人右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段;右侧卧位时.则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。
(二)继发性肺脓肿
某些细菌性肺炎,如金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等,以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌.肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞,也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食普穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。
(三)血源性肺脓肿
因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓*症.菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸*者如有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿,常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金*色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。
病理
感染物阻塞细支气管,小血管炎性栓塞,致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症.坏死,形成肺脓肿,继而坏死组织液化破溃到支气管,脓液部分排出.形成有气液平的脓腔,空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向,甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,发生胸膜粘连;如为张力性脓肿,破溃到胸膜腔，则可形成脓胸脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维癜痕。
如急性肺脓肿治疗不彻底,或支气管引流不畅,导致大量坏死组织残留脓腔,炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚,并可累及周围细支气管,致其变形或扩张。
临床表现
(一)症状吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术，醉酒、劳累.受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒.高热,体温达39~40°C,伴有咳嗽，咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振.全身乏力、食欲减退等全身中*症状。如感染不能及时控制，可于发病的10~14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达-ml,静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降，全身*性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔,可出现突发性胸痛.气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病,仅有一般的呼吸道感染症状。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓*症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰.反复发热和咯血,持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中*症状。
(二)体征
肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征,或患则可闻及湿啰音;病变继续发展,可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时，可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。
实验室和其他检查
急性肺脓肿血白细胞总数达(20~30)x10*/L,中性粒细胞在90%以上,核左移明显,常有*性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少。
(一)细菌学检查
痰涂片革兰染色.痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及抗生素敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。
(二)X线检查
早期的炎症X线检查表现为大片浓密模糊的浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死.肺脓肿形成后.脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及气液平面,其四周被浓密的炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚,肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。
血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或两侧,呈散在局限炎症,或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平面。炎症吸收后,亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。
CT能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸,发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊,并有助于体位引流和外科手术治疗。
(三)纤维支气管镜检查
有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物,可取出异物使气道引流通畅。疑为肿瘤阻塞,则可取病理标本。还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。可经纤维支气管镜插入导管,尽量接近或进入脓腔,吸引脓液.冲洗支气管及注入抗生素.以提高疗效与缩短病程。
诊断和鉴别诊断
对有口腔手术，昏迷呕吐或异物吸入后,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线胸片示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶,或静脉吸*者患心内膜炎,出现发热不退、咳嗽.咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性肺脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗生素敏感试验,对确定病因诊断和抗生素的选用有重要价值。肺脓肿应与下列疾病相鉴别。
(一)细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎的症状和X线胸片表现很相似。常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹.铁锈色痰而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。当肺炎用抗生素治疗后高热不退.咳嗽.咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。
(二)肺结核纤维空洞继发感染
肺结核起病缓慢,病程长,有长期咳嗽.午后低热、乏力、盗汗,食欲减退或反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶,痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖,痰中难以找到结核杆菌,此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗,控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核分枝杆菌检查可转阳性。
(三)支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程,*性症状多不明显,脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗生素效果不佳。因此对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查,以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞,但一般无*性或急性感染症状,X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润.肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。(四)肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染时,囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻,无明显中*症状和脓性痰。如有以往的X线胸片作对照,更容易鉴别。
治疗(一)抗生素治疗吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量,轻度者万~万U/d,病情严重者可用万U/d分次静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3~10天内降至正常,然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或静脉滴注。也可选用其他抗生素如碳青霉烯类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。如为阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物,可联用氨基糖苷类抗生素。抗生素疗程6~8周,或直至X线胸片示脓腔和炎症消失,仅有少量的残留纤维化。(二)脓液引流是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次，每次10~15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也非常有效。(三)手术治疗适应证为:
①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;
②大咯血经内科治疗无效或危及生命;
③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者;
④支气管阻塞限制了气道引流.如肺癌。对病情重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。
预防要重视口腔.上呼吸道慢性感染病灶的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁,手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物,鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁。
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