这是珞珈晨修的第45篇推送
上颌后牙区缺失后行种植手术时常见骨量不足，特别是骨高度不足，经牙槽嵴顶入路冲顶法（简称冲顶法）和经外侧壁开窗窦底提升法（简称开窗法）为解决上颌磨牙区骨高度不足的常规手术。然而，传统的开窗法手术创伤较大，患者术后反应重；且当上颌窦存在骨性分隔时，手术难度显著提升，上颌窦粘膜穿孔率高，术后效果较差。冲顶法简化了手术操作过程，创伤小，患者接受度高；但该方法的提升高度有限，需术者有敏锐的手感及相应的临床经验[1]。
CrestalApproach-SinusKit(CAS-KIT)（图1）是韩国奥齿泰公司近年来开发出的一款利用特殊钻头系统和液体压力进行上颌窦底提升的工具盒，因其可以有效防止上颌窦粘膜破裂和避免患者术中敲击不适感，越来越多的应用于临床。本文将详细介绍CAS-KIT的各种部件和其在上颌窦底提升中的应用。
图1（文中图片均来自产品使用手册）
1?2.0麻花钻该钻头用于初始钻孔，并可以与特定的止动环连接。顶端尖部为0.6mm，钻的长度为13mm，推荐转速为~rpm，使用时注意注水加提拉手法。根据手术前通过CBCT图像测量的骨高度计算，预备近上颌窦底2mm处时停止钻孔。
2CAS钻另一种类型的钻称为CAS钻，是CAS-KIT特有的钻头，是从牙槽嵴顶入路上颌窦的专用钻。CAS钻有六个不同直径，分别为：?2.8，?3.1，?3.3，?3.6，?3.8，?4.1，可植入13mm的种植体。CAS钻可以用于植入一般的直型和锥形种植体。CAS钻的刃部较圆钝，四周略高，中央略低，呈倒圆锥形状，所以在钻孔时将形成锥形骨盖。这种锥形骨盖有利于安全的提升上颌窦粘膜，有效的避免了普通扩孔钻尖锐面在穿破上颌窦底骨板时对粘膜的损伤，可基本避免因备洞而导致的粘膜穿孔。同时，切割过程中形成的骨碎片一部分向上方排出，有自动提升窦膜的功能（图2.1）。由于CAS钻的顶端采用圆钝形设计，可以用于水平型，倾斜型，有间隔型的上颌窦底和下颌神经管（图2.2）。此外，CAS钻的尖端具有四个切割刃，这种结构在切割骨组织时可以减少飞溅的现象，侧面为直型可防止发生路径抖动，同时，在低速下可以收集自体骨碎片（约50rpm）（图2.3）。CAS钻的推荐转速为~rpm（建议初次使用时用~rpm转速），使用时注意注水加提拉手法。为了精确地控制钻孔深度，钻孔时可以连接不同长度的止动环。
图2.1
图2.2
图2.3
3止动环CAS-KIT提供11个不同长度的止动环，范围从2.0mm至12.0mm，这种设计可以帮助在钻孔时控制在1mm的深度范围内插入窦腔。止动环经过阳极氧化处理并根据长度赋予不同颜色（图3）。止动环可以连接到?2.0麻花钻，CAS钻，深度计，骨压缩器和骨粉扩散器。
图3
4深度计深度计可以用来测量剩余骨高度，而且其无创伤的尖端设计具有一定的上颌窦粘膜提升作用（图4）。而且，它可以和止动环相连接使用。
图4
5液压提升装置液压提升装置使用生理盐水可以容易且安全地提升上颌窦粘膜。它由喷嘴，液压提升管和注射器组成（图5）。喷嘴的尖端具有能够完全封闭钻孔开口的特征。喷嘴的另一端与液压提升管相连接，然后将液压提升管连接到充满生理盐水的注射器（建议使用1ml单位的注射器）。在植入单个种植体的情况下，如果想将上颌窦粘膜提升3mm，通常注射0.2~0.3ml的生理盐水。值得注意的是，上颌窦炎的患者禁止使用液压提升装置。
图5
6骨粉输送器在植骨过程中，需要使用骨粉输送器，骨压缩器以及骨粉扩散器。骨粉输送器可以将骨粉移植到相应部位（图6）。它有两种不同的直径：?3.5和?3.9。表1为提升不同高度所需要的骨粉体积。
图6
提升高度（mm）
骨粉体积（ml）
3
0.36
4
0.5
5
0.7
6
0.9
表1.提升不同上颌窦底高度所需要的骨粉体积
7骨压缩器骨压缩器可以帮助压实骨粉的同时提升上颌窦粘膜。它有两种不同的直径：?2.3和?3.3。它可以与止动环一起使用，以控制插入窦腔的深度（图7）。此外，在使用CAS钻以后可以使用骨压缩器来确认上颌窦粘膜提升的情况。
图7
8骨粉扩散器骨粉充填后可以使用骨粉扩散器进行骨粉的扩散，它可以均匀地将骨粉铺展到上颌窦的侧部以提升上颌窦粘膜。它有两种直径：?2.0和?3.0。此外，它也可以和止动环一起使用（图8）。建议在30rpm以下的低速下使用。值得注意的是，与其他部件相比，前端的“旗”高出2.5mm，即连接同样的止动环后，向上颌窦内的突出高度需加上前端“旗”的2.5mm。
图8
使用CAS-KIT的手术程序常规消*、铺巾、阿替卡因浸润麻醉。经上颌牙槽嵴顶切口，并在近中和远中行颊侧附加切口，翻开粘骨膜瓣，充分暴露种植位点。
根据产品提供的操作指南[2]，先用直径为2.0mm麻花钻确定种植体方向及深度，一般根据术前CBCT测量的深度为标准，麻花钻预备近上颌窦底约2mm。为了安全，麻花钻在开始钻孔之前与止动环相连接。建议保持钻孔速度为~rpm。随后，使用CAS钻及止动环以1mm的深度逐级深入，直至有落空感。在进行最终钻孔之前，将钻头与预测的剩余骨高度相同高度的止动环相连接。接下来，用相同高度的止动环与深度计相连接来检查深度并少量分离上颌窦底粘膜。
将液压提升装置插入钻孔中并完全覆盖钻孔以便提供提升窦膜时所需要的压力。注射器抽吸生理盐水，排净气泡后使其紧贴预备好的洞口进行缓慢的液压提升，生理盐水均匀作用于窦底粘膜无创推离粘膜，回抽生理盐水检查有无上颌窦粘膜的穿孔及破损，再重复推入1次，则上颌窦粘膜提升完成[3，4]。为了提升3mm高度的上颌窦粘膜，通常应该用1.0ml规格的注射器注射0.2~0.3ml的生理盐水。
在使用液压提升装置提升上颌窦粘膜之后，开始进行植骨手术。使用骨粉输送器将骨粉填充到上颌窦中，然后使用骨压缩器推动和压实骨粉。之后，使用骨粉输送器移植骨粉并再次进行挤压，一直重复此过程直到上颌窦的窦腔被填满。最后，将骨粉扩散器与合适长度的止动环连接，以30rpm的速度将骨粉扩散铺展在上颌窦腔中。最后，同期植入预选种植体，根据种植体初期稳定性情况穿龈或埋入愈合。
参考文献：
[1]王仁飞,赵丹,林海燕,刘敏,王维倩.两种经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术同期种植的临床对照观察[J].中华口腔医学杂志,,53(12):-.
[2]孙翘楚.应用奥齿泰CAS-KIT工具盒进行上颌窦提升的临床效果评估[D].大连医科大学,.
[3]王晓洁,郭莉,梁泽梓,沈苏倩,陈宇梅.联合应用CAS-KIT工具盒和Summers骨凿的上颌窦内提升术的应用评价[J].中国口腔种植学杂志,,20(04):-.
[4]陈安勇,周尚敏,杨小东,腾立钊,刘世锋.CAS-KIT联合上颌窦冲顶在上颌窦底内提升中的临床研究[J].中国口腔种植学杂志,,22(02):60-63.
作者：孙慧芳
指导教师：夏海斌
编辑：赖玉蓝
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