59岁男性，有1个月头痛史。患者鼻中隔肿大，被诊断为鼻中隔脓肿，入院进行治疗。增强计算机断层扫描（CT）显示鼻中隔前部肿胀，环状增强病灶（图1）。他接受脓肿切开引流和抗生素滴注1个月（磷霉素，氨苄西林/舒巴坦，头孢曲松和美罗培南）。
此外，开始胰岛素治疗的原因是患者糖尿病控制不佳，血红蛋白A1c为13.3％。尽管1个月的抗生素滴注，他的症状仍然存在。将鼻中隔脓液培养三次。培养试验检测到低浓度的噬碳酸菌和对抗生素滴落敏感的粘质沙雷氏菌（Serratiamarcescens）。没有检测到真菌。
间隔损伤进行两次活检，并显示肉芽样组织浸润炎性细胞（没有显示恶性肿瘤或真菌）。尽管抗生素滴注超过1个月，但由于双侧外展神经麻痹而出现复视，随后出现右眼运动障碍和最终视力丧失。
图1
病人最初就诊显示马鞍鼻子。鼻纤维镜显示鼻中隔右侧和肉芽样组织隆起。患者的左眼固定在中央位置，右眼的超导和内收受到限制。他的视觉敏锐度是右眼的光感和左眼的“计数手指”。第五，第七和第十二至第十二脑神经的功能完整。
患者的血红蛋白A1c为9.2％。平扫CT显示鼻中隔上缘软组织密度较差，侵犯前颅窝。另一个有软组织密度的肿块出现在左侧上颌窦（图2）。立即进行脊髓穿刺和脑脊液培养，结果显示葡萄糖水平升高（mg/dL），细胞计数（单核细胞增多症19/m3，多核苷酸1/m3）。通过显微镜检查和培养方法未检测到病原体。由于真菌和/或细菌感染的可能性，我们开了抗生素（氨苄西林/舒巴坦）和抗真菌剂（两性霉素B）滴注液。随后，我们在全身麻醉下进行诊断性鼻内窥镜手术。组织病理学检查发现，左侧上颌窦球状病灶中含有真菌，菌丝比曲霉菌稍微薄一些。（图3）。
图2
图3
使用市售的真菌DNA检测试剂盒（RobustHotStartReadyMixPCRKit;KAPAbiosystems，Inc.，U.S.A。）来检测来自鼻中隔病变组织中的病原体和左上颌窦中的球状真菌病变。通过PCR和组织培养检测的生物体是尖端赛多孢菌（S.pirobosum）。随后的增强磁共振成像（MRI）显示鼻中隔，筛窦，双侧眶尖和海绵窦的病变强烈增强。沿前后双侧中颅窝硬膜增厚，增强。（图4）。诊断为眼眶尖端综合征和继发于真菌性鼻中隔脓肿的肥厚性深厚膜炎，由尖端赛多孢菌引起。
图4
药敏试验（表1）指导我们改用抗真菌滴剂伏立康唑（毫克/天）。由于伏立康唑使用四天对患者症状无明显影响，我们在全身麻醉下手术切除病变。
表1
采用内窥镜辅助开颅手术，切除真菌球状病变及左上颌窦黏膜。然后切开鼻中隔的前缘，去除双侧筛窦和蝶窦的粘膜。在前颅骨切开术后，我们将筛前颅底两侧的前颅底切除，从前面向后到视交叉。由于轨道的内侧骨壁完整，我们避免了眼球摘除或眶内容物的去除。
切除的鼻中隔增厚并坏死，强烈提示组织的感染性炎症和坏死。双侧筛窦和蝶窦均可见轻度黏膜水肿。没有观察到真菌侵入或脓液。硬脑膜在颅窝受累部位变薄，表明感染和炎症扩散到硬脑膜;然而，没有明显的硬脑膜缺损，硬脑膜被保留了下来。切除后，我们用颅骨重建了受累的前颅窝。
术后3周患者头痛减弱，几乎消失。炎症恢复正常，术后第29天出院。术后继续口服伏立康唑（mg/d）至术后12个月，双侧眼球运动完全改善；然而，视力丧失依然存在。手术后22个月，随访MRI显示眶尖增强病灶消失。直到现在，三十个月已经过去了，没有任何复发迹象。病人病情的时间表如图5所示。
图5
这名患者是第二次报告的鼻中隔脓肿和眼眶尖端综合征。如果治疗不当，中隔脓肿可能会危及生命，引起严重的并发症。
医博士编译自：KishimotoI,ShinoharaS,UedaT,etal.OrbitalapexsyndromesecondarytoafungalnasalseptalabscesscausedbyScedosporiumapiospermuminapatientwithuncontrolleddiabetes:acasereport.BMCInfectiousDiseases.;17(1):.doi:10./s---6.
作者：刘雅丽
来源：医博士
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