年7月20日——并发症论坛
种植体可以获得很好的长期效果，文献中报道种植体超过十年的成功率为88.03%-98.9%，20年成功率为94.6%。
很多风险因素影响种植修复的长期效果，包括缺牙位置（上颌或下颌）、种植体特性（长度、直径、形状、表面处理等）、骨增量手术时机（同期或分阶段）、骨质、患者相关风险因素（年龄、吸烟、牙周病病史、糖尿病、骨质疏松等）、咬合风险（冠根比0.8、咬合方向偏斜角度25°、存在悬臂）和夜磨牙等因素。
徐教授以骨增量手术的风险为重点，讲述了上述因素对种植体长期稳定性的影响，为临床实践提供指导。
一、种植体成功的评价指标
文献中对于种植体成功的评价，使用的都是Albrektsson等人（，）、Smith等人（）、Buser等人（）、Misch等人（）或Annibali等人（）提出的标准。对上述评价标准进行总结，可得到如下主要的评价指标
种植体情况：种植体松动、疼痛、X线透射性以及种植体周围骨丧失1.5mm
种植体周围软组织情况：探诊出血和溢脓
修复体情况：是否出现机械并发症，修复体存留率，行使功能的情况和美学效果
患者情况：满意度，是否出现不适或麻木，对功能和美学效果是否满意。
二、影响种植体长期稳定性的外科因素
1.上颌窦底提升术对种植修复长期稳定性的影响
问题一：侧壁开窗的上颌窦底提升术同期或分阶段植入种植体？
1)剩余骨高度5mm时推荐使用侧壁开窗的上颌窦底提升术；
2)如果能达到足够的初期稳定性可同期植入种植体，否则待其愈合4-12个月后分阶段植入种植体，两种方法都可以达到超过90%的种植体存留率，且二者无显著差异；
3)植入自体骨仍是骨增量手术的金标准，自体骨早期可形成较高比例的矿化骨，且相比于去矿化牛骨基质（DBBM，DeproteinizedBovineBoneMineral），自体骨也可以更快地在种植体表面形成骨结合；
4)侧壁开窗的上颌窦底提升术盖膜与否对成骨效果的影响无显著差异；
5)上颌窦底黏膜穿孔的可能影响因素包括存在上颌窦间隔、余留骨高度过低、吸烟、上颌窦炎、手术创伤和提升高度，对于局限性的窦底黏膜穿孔，用胶原膜修补后仍可以得到较好的长期修复效果。
问题二：侧壁开窗的上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体？
1)此方法效果可预期、并发症较少、且有较高的短期种植体存留率；
2)没有植骨的情况下，术后6个月有39%到60%的新骨形成；
3)推荐在单颗种植且不需大量上颌窦底提升的情况下使用此方法。
问题三：穿牙槽嵴顶的上颌窦底提升术同期植入种植体，植骨或不植骨？
1)植骨与否，种植体存留率无显著差异，均超过90%；
2)植骨后有显著的上颌窦内垂直骨高度的增加，可见植骨似乎可以得到更多的垂直骨量增加；
3)穿牙槽嵴顶的上颌窦底提升术在剩余骨高度5mm时有更高的存留率。
归纳起来，可以根据上颌窦底的剩余骨高度和种植体植入后的初期稳定性选择合适的术式、是否植骨、植骨材料和种植体植入时机（图一）。
图一上颌窦的提升术的临床决策思路
2.美学区骨增量手术
美学区水平向骨量不足的情况较常见，为了种植体的长期稳定和美学效果，美学区的病例基本上都需要行骨增量手术，使用较多的引导骨组织再生（GBR，GuidedBoneRegeneration），可以有效地维持稳定的唇侧软组织轮廓，对于GBR之外的骨增量手术效果，还缺乏高质量的证据。目前就临床经验看，块状自体骨移植术联合GBR、骨劈开术联合GBR、牵张成骨等术式也能得到较好的长期效果，但是上述骨增量手术的长期效果有赖于医生对适应证和手术操作的把控。
3.患者相关因素
1)血糖控制差的糖尿病患者有更高的风险发生重度牙周炎，糖尿病患者的种植手术应该在其血糖控制良好的基础上进行；
2)吸烟对口腔健康有显著的不良影响，吸烟患者患重度牙周炎的风险增加，其附着丧失和牙龈退缩往往更加严重；吸烟与显著增加的种植体周围炎发病率和种植失败有关，吸烟使种植失败的发生率增加3倍，牙周病病史将失败风险又增加一倍；
3)骨质疏松的患者常服用双膦酸盐类药物，影响骨代谢和种植体骨结合，还可能并发双膦酸盐相关性颌骨坏死（BRONJ,BisphosphonateRelatedOsteonecrosisoftheJaws）。
修复风险主要是即刻或延期负重的选择，悬臂梁的设计，咬合因素如夜磨牙、过大的冠根比、种植体轴向与咬合力方向角度过大等。牙周风险因素，需要种植体周围有稳定的骨，充分的角化龈（宽度和厚度至少2mm），种植治疗前应进行系统的牙周治疗，并且种植修复后应进行合理的维护。
临床中实际遇到的病人往往具有多重风险因素，将上述风险因素排序，最重要的因素依次是夜磨牙、吸烟（10支/天）、骨增量手术和咬合风险。夜磨牙、吸烟和咬合风险同时存在应为种植修复的禁忌证。应当理解上述风险因素对种植修复的影响，在临床工作中尽量减少或避免这些风险，以期得到较好的长期效果。
笔者心得
种植修复长期稳定性的风险因素可分为外科因素、修复因素和牙周因素。其中骨增量手术是外科风险因素中重要的部分，目前骨增量手术的长期效果是可预期的。上颌窦底提升的术式选择、是否植骨、植骨材料的选择以及种植体植入时机的判断应根据患者具体情况确定。美学区骨增量手术具有强证据支持的是GBR，其他方法如骨劈开、块状自体骨移植术等在临床中也能获得较好的效果。除外骨增量手术，最主要的风险因素包括夜磨牙、吸烟和咬合风险，三种因素并存时种植治疗前的风险评估应极为慎重。临床工作中每位患者治疗前都应充分考虑风险因素，并进行相应处理，尽可能确保获得良好的种植修复长期效果。
作者简介
伍昕宇
医院种植科硕士研究生，师从施斌教授，从事口腔种植学相关的基础与临床研究，发表中英文论文数篇。
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