唑来膦酸联合根尖周炎致下颌颌骨骨髓炎一例
一、基本信息：
姓名：李某某
性别：男
年龄：60岁
职业：职工
二、病历陈述
门诊首诊病历—年4月25日
主诉：下颌疼痛不适半年余
现病史：患者自述半年前下颌区出现疼痛不适，呈持续性钝痛，后疼痛逐渐加剧，期间自行服用“甲硝唑片、阿莫西林胶囊”，疼痛得以缓解，未就医治疗，近日下颌区皮肤出现肿胀，下前牙出现松动，疼痛再次加剧，影响咀嚼及睡眠，故来我院我科就诊。
既往史：年肝癌术后，于5年前注射唑来膦酸注射液。于年6月出现下颌前牙区及双侧后牙区疼痛不适,间断消炎药(甲硝唑、阿莫西林,剂量不详)后略好转。年11月12日因“左下后牙疼痛一周”就诊于我院口腔牙体牙髓科，医生建议行31,41,36根管治疗，因个人原因拒绝治疗,继续服用上述药物控制。年7月就诊于某口腔个体门诊,医师未行处理，期间下颌前牙区疼痛仍反复发作。年10月就诊于河南开封市口腔卫校,医师拍片后诊断“骨髓炎、牙髓炎”,31、36、41、46行根管治疗以及下颌前牙区、双侧后牙区“切开引流术”后自觉双侧后牙区肿胀消退疼痛减轻,下颌前牙区疼痛减轻。年10月中旬至年2月28日症状较前缓解。年4月18日自觉下颌区肿痛剧烈无法忍受，医院拍CT后诊断“颌骨骨髓炎”,建议转诊至我院我科，期间一直自行口服(布洛芬甲硝唑、阿莫西林,具体剂量不详),下午就诊于我院口腔颌面外科，我科医师建议住院治疗。
药敏史：无特殊
体格检查：患者神志清，直立行走，口唇无畸形，面部基本对称，颏部皮肤红肿，皮温升高，触之质韧，边界清楚。
口内检查见：口腔卫生欠佳，牙结石Ⅱ°，牙龈萎缩，31、41唇侧前庭沟处肿胀，按压有波动感，根尖处可见两瘘道，按压可见*白色脓液，探（-），叩（+），Ⅱ°松动。
口内照片如下：
图1：口内下前牙瘘管照
辅助检查：
影像学CBCT检查图1
影像学CBCT检查图2
影像学CBCT检查图3
影像学CBCT片示：34-44可见大面积低密度影像（提示下颌颌骨骨髓炎范围大），内含有部分高密度不连续高密度骨影像（提示有死骨形成，需进行手术治疗）。
诊断：下颌颌骨骨髓炎
鉴别诊断：
1、按时间：
1.急性颌骨骨髓炎
（1）临床表现
发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睑肿胀。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。
（2）诊断
（a）主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。
（b）病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。
（c）患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。
2.慢性颌骨骨髓炎
（1）临床表现
急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈袋溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。
（2）疾病的诊断
（a）主要诊断依据是瘘道形成和死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。
（b）全身症状轻，体温正常或稍有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性中*消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊部可出现多数瘘道溢脓，肿胀区牙松动。
（c）发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。
2、按致病因素
（1）化脓性颌骨骨髓炎
中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别
鉴别要点
中央性骨髓炎
边缘性骨髓炎
感染来源
以龋病继发病、牙周炎，根尖周炎为主
以下颌智齿冠周炎为主
感染途径
先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨
先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨
临床表现
可为局限性，多为弥漫性
多为弥漫性局限性少见
患牙松动
骨髓累及多数牙松动，牙周有时显松动
骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动
病变部位
多在颌骨体，也可涉及下颌支
多发生在下颌角或下颌支，很少波及颌骨体
X线片示
慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折
慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显界限
（2）放射性颌骨骨髓炎，由放射线引起的颌骨骨髓炎，该病病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至10余年才出现症状。发病初期呈持续性增强疼痛，由于放疗引起粘膜或皮肤破溃，可引起颌骨面外露，呈黑褐色；继发感染后，露出骨面的部位，长期溢脓。放射后颌骨的破骨细胞与成骨细胞再生能力低下，因此死骨与正常骨常常界线不清。
（3）新生儿颌骨骨髓炎，一般指发生在出生后三个月以内的化脓中央性颌骨骨髓炎，新生儿主要发生在上颌骨，感染来源多为血源性，主要患病人群为患儿，全身高热，寒战，早期出现面部框架及内侧部皮肤红肿，病变迅速向眼睑周围扩散。
3、与其他疾病的鉴别
1.急性边缘性骨髓炎早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。
2.慢性期的颌骨骨髓炎X线诊断发生部位在上颌骨应注意与上颌窦癌鉴别，在下颌骨应与中心性癌相鉴别。
（1）上颌窦癌
临床表现：上颌窦癌初期症状无特异性，病变局限于窦腔时可无明显阳性体征，鼻塞及异常分泌物常为先驱症状，有流涕、鼻出血、嗅觉减退；继则出现牙痛、脱落等口腔症状，如牙痒、牙齿松动、牙齿脱落、出血及牙龈肿块，当肿瘤侵及翼板、翼腭窝时，张口宽度缩小，直至完全不能张口；眼部症状：突眼、流泪，结膜充血，视力障碍及复视；面部肿胀、疼痛、麻木、充血；少数患者可出现耳痛。常有肝、肺、骨等组织的转移。
诊断依据：
（a）根据临床表现。（b）X线摄片示上颌窦腔密度增高、软组织肿块影及窦壁骨质破坏。（c）病理组织学检查确诊。
（2）中央性颌骨癌
临床表现：
中央性颌骨癌好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。病员早期无自觉症状，以后可以出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木。肿瘤自骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后，则在相应部位颊舌侧出现肿块，或侵犯牙槽突后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿出。肿瘤也可沿下牙槽神经管传播，甚至超越中线至对侧；或自下牙槽神经孔穿出而侵犯翼下颌间隙。中央性颌骨癌的早期诊断十分重要，因误诊可拖延病程，影响治疗及预后。下唇麻木常是中央性颌骨癌的首要症状，此时应及时行X线摄片检查。X线早期表现为病损局限于根尖区骨松质之内，呈不规则虫蚀状破坏；以后才破坏并浸润骨密质。
中央性颌骨癌须与慢性骨髓炎相鉴别。后者多有炎症史，X线除骨质破坏外，尚有增生修复的表现，如骨膜增生等。如临床、X线不能完全鉴别时，应于手术时冰冻活检，以排除中央性癌。
治疗计划：
1、31、41唇侧脓肿处行切开引流术，放置引流条。
2、给予抗菌药物治疗。
2、全麻下行下颌颌骨死骨清除术及清创术，后期定期复查。
治疗处理：
1、31、41唇侧前庭沟切开排脓，可见大量*白色脓液溢出，使用双氧水+生理盐水交替冲洗，根尖处瘘道处使用双氧水冲洗，冲洗至暂无脓液溢出后，在瘘道处可见白色死骨，放置引流条。
2、31,41根尖处行激光照射治疗，杀菌止血。
3、建议患者住院进行手术治疗，患者因故不能及时住院。
期间，患者于年4月29日，5月2日，5月4日分别就诊口腔科门诊，进行31,41瘘道双氧水+生理盐水交替冲洗。
年5月4日最后一次门诊就诊
主诉：下颌区疼痛轻度缓解，按约复诊
现病史：患者自述因下颌区肿痛就诊于我院我科门诊，建议行局部冲洗治疗，择期手术，近日疼痛轻度缓解，但仍感肿痛，故按约就诊。
体格检查：检查见下颌颏部区肿胀，触之软，皮温升高，口内见31,41瘘道口溢脓，溢脓较第一次就诊时减少，瘘道口处可探及死骨，31,41Ⅱ°松动度。
诊断：下颌骨颌骨骨髓炎
治疗处理：
1、31、41瘘道双氧水冲洗。
2、建议住院治疗，患者接受，择期行手术治疗。
年5月11日进行手术
术中口内照片：
三、分析
1、该患者年行肝恶性肿瘤切除术后，一直注射唑来膦酸。双膦酸盐（bisphosponates，BPs）是治疗肿瘤伴骨转移的常用药物，尤其是唑来膦酸，广泛应用于临床，但长时间使用可能导致药物性颌骨坏死的发生。研究显示，颌骨坏死主要分为药物相关性颌骨坏死和BPs相关性颌骨坏死。研究表明：BPs可抑制破骨细胞的活性，进而影响到骨细胞，造成颌骨缺血和营养不足，引发颌骨坏死[1]；还可促进细菌在骨组织内堆积，逐渐形成颌骨炎症及坏死[2]。有研究表明唑来膦酸和颌骨坏死存在剂量-时间累积效应，使用唑来膦酸第1年、第2年、第3年颌骨坏死累积发病率分别为0.8%，2.0%，2.8%[3]。下颌骨坏死的发生率为73%，高于上颌骨（22.5%），上下颌骨同时坏死的发生率为4.5%[4]
2、在年中旬患者下前牙出现疼痛不适，年11月首次就诊我院口腔科，检查时已见31,41舌侧有瘘管，可见*白色脓性分泌物，诊断为“31,41根尖周炎”，建议患者行根管治疗，但患者因个人原因拒绝治疗，年7月时，就诊于某家诊所，医生再次给予相同的建议，患者仍未予以重视。直至拖延至年10月，在感下颌区疼痛剧烈才选择进行进一步治疗，虽然此时31,41行根管治疗，前牙区疼痛减轻，这时31,41根尖周炎已经诊断一年，可能此时已经引起下颌颌骨骨髓炎，以至于年4月中旬，下颌区疼痛再次爆发，才得以诊治。
四、结论
经过病史的采集及口内检查，影像学辅助检查，可以明确该病例是一个具有双重原因，即药物性和牙源性导致的下颌颌骨中央型骨髓炎，由于发病时间长，因此也是一个慢性下颌颌骨骨髓炎。
五、心得体会
1、首先面对这样的病人，作为医生应详细的询问疾病的发生发展过程及既往史，这样能进一步明确诊断，面对这一例病例，就能通过病史的采集明白本患者就是同时使用唑来膦酸注射液联合根尖周炎导致下颌颌骨中央型颌骨骨髓炎。
2、第二要进行影像学CBCT的检查，不仅能明确颌骨内骨破坏的情况，也能明确病损破坏的范围及是否侵犯唇侧及舌侧的骨壁，为进一步手术治疗明确治疗方案。
3、本患者明确诊断为药物性联合牙源性下颌骨中央型骨髓炎，口腔科医师及时进行相应的手术，临床药师给予相应的用药，同时也告知肿瘤内科医师使用唑来膦酸注射液引起颌骨炎症的发生机率，以确保患者的用药安全。
4、在临床上，遇到有恶性肿瘤病史且伴发根尖周炎或其他口腔硬组织疾患的患者，应该沟通完善，告知患者疾病的危害和治疗计划，让患者得到及时的医治。
不足之处是没有完整采集患者病情发生发展的影像学资料，且缺少患者后期复查的文字及影像学资料，这会在后期尽可能的完善。
参考文献：
[1]PoubelVLDN,CapellaDL,SantosARS,etal.Evaluationofmandibularboneafterdentalextractioninratstreatedwithantiresorptivedrugs[J].JOralMaxillofacSurg,,76(3):-.
[2]罗号，刘忠龙，李晓光，等．双膦酸盐相关性颌骨坏死发病机制的研究进展[J]．口腔医学，，41（4）：-．
[3]VanPoznakCH,UngerJM,DarkeAK,etal.Associationofosteonecrosisofthejawwithzoledronicacidtreatmentforbonemetastasesinpatientswithcancer[J].JAMAOncol,,7(2):-.
[4]辛鹏飞，田之葳，薛国平，等．恶性肿瘤骨转移双膦酸盐类药物相关性颌骨坏死六例临床分析[J]．肿瘤研究与临床，，31（10）：-．
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