非霍奇金淋巴瘤是一组异质性很高的增殖性疾病的总称，可以将其分成B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤，还有NK/T细胞淋巴瘤，今天我们主要了解最常见的非霍奇金淋巴瘤——弥漫性大B细胞淋巴瘤，以及T细胞淋巴瘤中最常见的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。
B细胞淋巴瘤——弥漫性大B细胞淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，也是一类具有明显异质性的淋巴瘤，可根据原发部位、临床特征及分子生物学改变分为多种亚型。DLBCL是潜在可治愈的侵袭性淋巴瘤，经放化疗后长期生存率约60%。
1.病理和遗传特征
对于占DLBCL大多数的非特指型弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL-NOS），应用DNA微阵列技术可将其分为有着明显·不同基因改变和分子信号通路的两类，生发中心B细胞样(germinalcenterB-celllike，GCB)DLBCL和活化B细胞样(activatedB-cell-like，ABC)DLBCL。在接受蒽环类方案化疗后，GCB有明显更好的预后。
2.免疫表型和基因异常
DLBCL表达B细胞相关抗原:CD19、CD20、CD22和CD79a阳性，Slg和Clg+/-。CD20表达不仅用于诊断，而且是利妥昔单抗靶向治疗靶点。DLBCL常CD45+和PAX5+，CD10、BCL6、IRF4、LMO2、GCET1和FOXP1表达或不表达，50%的激活B细胞样(ABC)或t（14;18)DLBCL病人有Bcl-2表达。
3.诊断3.1临床表现DLBCL可原发于淋巴结或结外器官，局部会形成占位效应，出现肿块和压迫梗阻，但较少出现破溃和明显疼痛。同时肿瘤会导致一系列细胞因子、炎症介质水平升高，引起全身症状，如无原因的发热、盗汗及体重下降。临床症状包括局部占位和全身症状两方面，无痛性淋巴结肿大是最常见症状。结内DLBCL常表现为无痛性淋巴结进行性肿大。结外原发DLBCL常常表现为不同的生物学行为和临床特征，原发睾丸或中枢神经系统DLBCL的预后明显较结内DLBCL差，而皮肤DLBCL预后较好。3.2检验检查治疗前需完善颈、胸、腹部及盆腔增强CT，或结合MRI、内镜，有经济条件的患者在治疗前可行PET/CT检查。治疗前需有血常规、血生化（LDH水平）、β2微球蛋白、白蛋白水平、病*学检测（HBV，HCV，HIV)等检查，若HBV抗原阳性，建议行DNA拷贝数监测。若合并乙肝，需要抗病*治疗以免出现爆发性肝炎治疗前心脏相关检查是必查项目，如心电图，必要时需要心脏超声检查。若有心功能问题需要降低蒽环类药物剂量为明确是否存在骨髓受侵，需行骨髓穿刺活检，通常活检标本要长于1.5cm。病理诊断依赖于淋巴结切除或活检。4.治疗4.1治疗原则
局限期病变（I~II期），R-CHOP方案免疫化疗联合放疗是一线治疗方案；
非大肿块早期病变通常采用3周期R-CHOP联合受累野放疗，对于其中IPI0分的I期病变，不合并使用利妥昔单抗也可以取得出色长期疗效。
晚期病变(III~VI期）以R-CHOP方案免疫化疗为主，对于大肿块或残存病变应辅以放疗；
晚期高危病变以6周期CHOP方案化疗联合利妥昔单抗治疗为主，对于大肿块或残存病变应辅以放疗。
对于复发、难治的病例，以造血干细胞移植配合放疗为主。
4.2放疗
放疗靶区
年国际淋巴瘤放疗协作组提出了结内原发NHL受累部位放疗（involved-siteRT，ISRT)的建议，即经充分的化疗后，放疗靶区可仅包括化疗前阳性淋巴结范围。
放疗剂量
化疗前大肿块（≥7.5cm）或结外器官受侵、化疗后未达CR是放疗适应证。
化疗CR后推荐放疗剂量为30~36Gy，化疗PR或SD后剂量为30~40Gy，而在化疗后进展行挽救放疗时应给予更高剂量40~50Gy。
5.预后
国际预后指数(IPI)是DLBCL重要预后指标
T细胞淋巴瘤——结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤1.T淋巴细胞分类和病理T淋巴细胞包括前体（胸腺或淋巴母细胞）或外周（成熟或胸腺后）淋巴细胞；外周T细胞淋巴瘤在我国常见，占全部NHL的20%~30%。外周T细胞淋巴瘤中，又以结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤最常见。从发病部位来看，结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤好发于鼻腔，但也可以发生于其他结外器官。WHO分类将原发于鼻腔的病例定义为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，而其他结外部位原发、具有鼻腔NK/T细胞淋巴瘤临床病理特征的淋巴瘤称为鼻型NK/T细胞淋巴瘤。鼻腔外鼻型NK/T细胞淋巴瘤最常见的原发部位包括韦氏环、皮肤、胃肠道、睾丸、肾和上呼吸道。2.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤病理和免疫表型
病理形态特征性表现为血管中心性病变，肿瘤细胞侵犯小血管壁或血管周围组织，导致组织缺血和广泛坏死，血管坏死性病变约60%~80%。病理特征为血管中心性病变，和EB病*感染有关，EB病*阳性，分子病理表现为EBER+。
免疫表型：
典型的免疫组化表型为CD2+CD56+，表面CD3-（CD3s），胞浆CD3+（CD3e），至少有一项细胞*性相关蛋白（颗粒酶B、TIA-1和穿孔素）阳性，其他T细胞和NK细胞相关抗原常为阴性，如CD4、CD5、CD8、TCRβ、TCRγ、CD16和CD57，所有病例都不表达B细胞抗原如CD19，CD20，CD22等。
3.诊断3.1临床表现
结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床特点表现为青年男性多见、LDH增高常见、肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒。B组症状常见，一般状态较好，早期占大多数，III-V期少见，国际预后指数多为0-1分。
结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）最常见的发病部位是上呼吸消化道，主要为鼻腔，次为鼻咽和扁桃体等部位。鼻腔肿块引起的鼻塞、鼻腔分泌物和鼻出血是常见的首发症状。局部病变广泛受侵时，出现眼球突出、面部肿胀、硬腭穿孔、脑神经麻痹、恶臭和发热等症状和体征。
初诊时，70%~90%的患者为Ⅰ~Ⅱ期，10%~30%为Ⅲ~Ⅳ期。病程为侵袭性，疾病可迅速扩散到结外部位，主要为皮肤、胃肠道和睾丸等，但很少累及淋巴结，晚期病变常出现肝脏、脾脏肿大。
3.2检验检查
局部检查
主要包括头颈部MRI和（或)CT检查、纤维鼻咽喉镜检查；颈部行超声检查，以明确颈部及锁骨上淋巴结以及血流情况，辅助判断淋巴结的性质
全身检查
建议行胸、腹、盆腔CT检查，明确内脏情况。建议常规做PET-CT检查，以排除常规影像学检查难以检出的远处结外病变行骨髓活检或（和）骨髓穿刺，在治疗前检查时骨髓活检准确性优于骨髓穿刺。除了上述检查外，还包括实验室检查:全血计数、肝肾功能、血沉(ESR)、乳酸脱氢酶(LDH)、EBVDNA定量，以及心电图检查等。
3.3分期
淋巴瘤分期，适用于HL和NHL
原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤局限IE期和广泛IE期
局限IE期指肿瘤局限于鼻腔，未侵及周围邻近器官；广泛IE期指肿瘤超出原发结外部位直接侵犯周围器官。
4.治疗4.1治疗原则
放射治疗是早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段，IE~IIE期选择放疗±化疗的治疗原则；III-IV期病例以化疗为主要治疗手段。
4.2放射治疗
原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤采用扩大受累野照射，常规不行颈淋巴结预防照射。
若采用常规照射技术，射野选择为鼻前品字形野±两侧野的设计，放疗剂量50~56Gy/25~28
若采用调强放射治疗技术
靶区定义:GTV:双侧鼻腔原发肿瘤;CTV:GTV、硬腭、双侧鼻腔、双侧上颌窦、双侧筛窦；PTV:CTV外放0.3cm;
处方剂量:95%PTV50~56Gy/25-28f
原发上呼吸消化道NK/T细胞淋巴瘤可分为原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和原发鼻腔外上呼吸消化道NK/T细胞淋巴瘤，后者主要原发于韦氏环，其容易出现区域淋巴结受累。
4.2化疗
含左旋门冬酰胺酶的化疗方案是NKTCL最有效的全身化疗方案。建议推荐应用高效低*的化疗方案（特别是早期NKTCL的化疗方案）如P-GemOx等方案：
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著
编辑：*育珊
校审：吕琼
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