细心品味技巧中的思路与理念：(1)让后半规管立起的一种形象理解1.三个半规管相互垂直，上半规管平面及后半规管平面与矢状面成45度角，所以向一侧偏头45度可使偏头侧后半规管平面与矢状面重叠；2.在颞骨解剖视频上见，后半规管壶膜位于下方随前庭绕向前，一个人从后半规管壶腹走到水平半规管壶膜，绕圆弧形走，要走60度。平卧头前倾30度时，水平半规管立起并其壶腹在最上端，此时头继续后仰至30度，即从前倾30度到后仰30度，又转了60度，后半规管壶腹才到达水平半规管壶腹立起的最高位（仰卧头前倾30度时水平半规管的位置），也就是后半规管立起垂直于水平位且其壶腹位于整个半规管的最顶端。(2)前庭康复运动就是挑战极限病人问：医生，朝这个方向运动好晕，不敢做。答：晕才更要去做。病人又问：医生，做多少次？答：做到极限。(3)耳科金刚石钻在鼻腔鼻窦手术中的运用一.使用方法：使用加长适当大小全刚石钻头，转速5万转（国产鼻科钻仅5千转），优点是速度快、减少出血、保护粘膜不会被切割，内镜下钻头空转中，单手有控制能力地平稳地压向磨除目标（危险！禁滑钻），适时用水冲凉。二.哪些手术使用：1.磨切泡样中鼻甲或骨质增生的中鼻甲（磨切加个切字表示磨开的方向象刀切一样）；2.粘骨膜下磨除下鼻甲后上缘增生的骨质（当你不想外移下鼻甲或外移不动时）；3.粘骨膜粘软骨膜下磨除偏曲的中隔骨质，可以尽可能多保留骨质；4.磨切硬化的筛窦、额窦、蝶窦；5.眶内容减压术磨开眶纸板（钻速要调低）；6.鼻腔泪囊造瘘术磨开泪囊。所以说，鼻科手术需要常规配备国产耳科加长（不加长也能用）金刚石磨钻。还可以培训医生使用耳科钻。缺点是，对解剖要求更高，因为钻速快而更容易损伤眼眶、视神经管及颅底，故于重要部位时需调低电钻转速，必要时用硅胶板保护。(4)对于鼻塞病人需要详细询问病史寻找鼻塞与其他系统的关联性，探索鼻塞感与鼻阻力、肺潮气量与肺活量之比、心搏出量、腹压、胃酸返流、睡眠质量、焦虑抑郁、减充血药物等的关系。(5)鼻塞的根本原因经常见到鼻扩容术后几个月鼻塞感回到术前感觉，鼻内镜下中鼻道畅、鼻腔无宽大。这时（术前应该想到），要考虑鼻塞的根本原因，可能是由于心肺功能下降或胃酸返流所致，教患者深呼吸加晨练扩大肺活量，人参归脾丸或其它方法制胃酸，可以从根本上改善鼻塞症状。反过来想，心肺功能下降及胃酸返流引起的鼻塞，是否是一种人体自身防护性机制呢？这时手术去改善鼻塞感（事实并未改善），是不是适得其反，加快了心肺功能的下降呢？(6)减少损伤，保留残壁鼻内镜下鼻窦开放时，尽量多地保留中鼻甲、尽量多地保留筛泡前缘及下缘，可以减少术腔术后增生，减少囊泡生成，缩短痊愈时间。彻底开放病变鼻窦并不是说完全切除，要尽量保留残壁，需要考虑到术后术腔内再生增生的问题。(7)小儿急性化脓性中耳炎住院治疗的必要性耳内镜检查见鼓膜充血、向外膨隆、明显鼓室积脓征象时，建议患儿入院治疗。尽早静脉全麻下鼓膜切开，预防鼓室前后峡肉芽生成，影响中耳气流交换，预防颅内感染。鼓膜前下后下交界处弧形切开，吸净脓液，将切口扩大至1.5～2mm大小，大多不需置管。术后穿孔愈合超快，不必担心穿孔长期不愈合，如愈合过快，可考虑使用氧氟沙星地塞米松混合液滴耳。(8)组织胺组织胺在过敏与发炎中，其作用是人体一种自身防护、排异，及自愈机制。组织胺属于一种化学讯息，亦是胺类神经递质，参与中枢与周边的多重生理功能。在中枢神经系统，组织胺是由特定的神经所合成，可能参与睡眠，荷尔蒙的分泌，体温调节，食欲与记忆形成等功能；在周边部分，组织胺主要储存在于肥大细胞、嗜碱粒细胞和肠嗜铬细胞，可引起痒、打喷嚏、流鼻水，使血管扩张引起局部水肿等现象。组织胺对肠粘膜屏障有保护作用，组织胺通过促进肠粘膜修复，增强肠粘膜的机械屏障。此外，组织胺会使肺的气管平滑肌收缩引起呼吸道狭窄进而呼吸困难，肠道平滑肌收缩降低血压以及增加心跳等多项生理反应（倍他司丁是组胺类药）。所以说，在化脓性鼻窦炎、化脓性中耳炎、化脓性气管炎肺炎的治疗中，使用抗阻胺类药会降低自身防护及排异功能，可能导致化脓性疾病迁延不愈，甚至加重病情，故要慎用。（9）寻找痛点耳针刺样痛的病人，无阳性体征时，按揉同侧舌骨大角、斜方肌前缘、胸索乳突肌中上1/3，寻找痛点，按揉几分钟！有意想不到的效果，可能疾病有茎突舌骨肌拉伤、耳大枕小神经痛等。时刻注意排除耳带状疱疹早期。（10）鼻腔鼻窦手术术后换药方法及洗鼻的妙用7天内排除感染，除鼻前孔处干痂外，尽量勿动鼻腔内粘膜（反复吸引，棉花擦试，清理伪膜血痂，反而更易粘连）；第7天时须行鼻腔清理，换药时禁用付肾（加重鼻粘膜纤毛系统破坏），尽量减少术腔粘膜损伤避免粘连；7~14天是防止鼻腔粘连的最最关键时期，重点处理中鼻道最前端及最后端、中鼻甲与下鼻甲之间、下鼻甲与鼻中隔之间。术后长期洗鼻可以防治粘连；常年洗鼻可以解决大部分鼻息肉病及过敏体质病人复发的问题；鼻后孔闭锁开放术后不需填塞，长期一日多次洗鼻可以防止再粘连，且愈合形态自然。（11）蝶窦自然开口与视神经管的关系扩大蝶窦自然开口要尽量保护内缘及下缘，当我们向外扩大蝶窦开口时，头脑里没有蝶窦口与视神经管与颈内动脉的空间立体位置形象感时，您不害怕吗？如依附，则视神经管附于蝶窦后外上壁，颈内动脉附于蝶窦侧壁外中后。视神经管在颈内动脉上方，二者呈八字形排列。视神经管位于蝶窦开口（注意！是蝶窦自然开口）后外上约2cm。大致形象判断，仅做参考。（12）打开后筛，快速找到上鼻甲的最佳切入点即中鼻甲基板重直部与水平部交界靠近中鼻甲处，1.打开后，于窦腔内侧中甲后部显露上鼻道，便会找到上鼻甲；2.打开后，其外下方的后筛是病变最易残留处；3.打开后，其外后上可以寻到筛窦终末气房。（13）糖尿病病人易感染、感染重、难控制、伤口难愈合的原因1.糖尿病病人血脂高，微血管硬化闭塞，导致局部血运差；2.人体防御能力下降，感觉迟钝，体液免疫及细胞免疫反应降低，白细胞趋化能力及巨噬细胞吞噬能力下降；3.胰岛素分泌少，导致机体代谢异常，糖元、蛋白脂、胶元等合成能力降低；4.伤口中葡萄糖含量增加，更利于某些细菌繁殖，局部氧化反应增强致周围正常组织易坏死。（14）真菌性外耳道病的治疗真菌性外耳道病的疗程需要1个月（数百例证实）。彻底治愈不能只依靠抗真菌药，而是禁挖耳及保持外耳道干燥用75%医用洒精灌耳20天以上（禁用棉签洒精涂耳），可保持外耳道干燥，使用前必须明确外耳道无皮损且鼓膜完整（否则剧痛）。标准治疗方法：1.耳内镜检查见外耳道真菌或污浊干酪样分泌物后，为避免痛苦，不予清理，用5％碳酸氢钠耳浴，每日2~3次，连续2天，复诊，冲洗干净后，耳内镜复查排除鼓膜穿孔。2.用洁尔阴洗液温水1比1稀释，每日2~3次耳浴，连续9~14天，复诊（外耳道渗出严重者3天复诊冲洗1次），洗净外耳道，耳内镜复查。3.9~14天后停用洁尔阴洗液，改滴入65%~75%酒精，无痛（表明外耳道无皮损），每日灌耳1~2次，持续2秒，连续20天。治愈。这样可以大幅度降低复发率。当然，不用洁尔阴可改用抗真菌药膏（曲安奈德益康唑软膏或达克宁软膏）外涂，但比用洁尔阴更麻烦。而且用洁尔阴未发现无效者，抗真菌药膏有的病例无效，建议药厂能够生产治疗真菌性外耳道病的中药外用制剂。（15）眩晕傻瓜康复法先确定前后左右哪个方向转动晕的厉害，然后开始治疗。方法：臀（上半身运动时）或颈（仅头部转动时）固定为中心，向不晕的方向快速转动90度，向晕的方向要缓慢回位，重复运动，重复运动时间要尽量长。适用于任何种类眩晕，特别是手法复位无效的耳石症。原理可以参照第71条。（16）关于鼻腔扩容术鼻腔扩容术后必然会有鼻腔粘膜增生，下面扩大了，会引起下面上面同时增生，导致额窦引流通道狭窄。所以扩容术并没想象中那么简单。（17）清洁外耳道小技巧5%碳酸氢钠耳浴1~2天后，再行外耳道冲洗或内镜清理，对于真菌性外耳道病一样适用，可以避免直接耳内镜下清理的损伤及痛苦，减少清理时间，而且更干净。耳浴期间可以加用抗组胺类药止痒,注意：5%碳酸氢钠耳浴超过3天，易引起外耳道红肿疼痛。3%双氧水洗耳有清洁、消除肉芽、促进上皮生长等作用，每次用量20~80ml，间隔1分钟分4管使用，量少无用，每日只冲洗1次，否则易致外耳道红肿疼痛。（18）消除鼓膜肉芽细菌感染用地米加氧氟沙星液耳浴，真菌感染用地米加氟康唑液耳浴。3~5天即可明显见效，可见糖皮质激素强大的分解作用，故要慎用激素。双氧水和碘伏加外耳道冲洗也有消除肉芽的作用。反之，如何增加肉芽促进穿孔愈合呢？请参照病理书肉芽的形成：促使伤口发炎渗出红细胞，无菌的脓液是肉芽生长的养分。（19）关于声带息肉手术下支撑喉镜时肩下不垫枕更容易暴露声带前联合。声带小结及息肉切除术后，如果任克氏间隙已开放并引流通畅，最好不禁声，有利于任克氏间隙恢复，防止声带沟形成。（20）保护人体各部位完美的连接皱襞扁桃体切除术时，要避免损伤腭舌弓与舌的连接处的皱襞，尽量少损伤腭舌弓，好处有1.术后术区恢复快，形态佳；2.防止咽腔上下径变窄；3.减少术后不良反应。（21）鼻骨骨折复位术的麻醉鼻骨骨折复位术的麻醉，只表麻鼻顶后，内镜下在中甲前上及对应中隔处，粘膜下注射少许1%利多卡因，施术时无痛。术后填塞几乎无用。鼻中隔同时骨折时，建议全麻一同复位，以减少患者痛苦。（22）术后取膨胀海绵鼻窦术后取膨胀海绵前半小时服用卡马西平片0.1g，取时无痛。首先拉松海绵，停留几分钟（体外凝血时间需2~7分钟），再拉再停直至鼻孔处，停留几分钟后再完全取出，可明显减少出血。（23）咽鼓管异常开放萎缩性鼻炎、咽鼓管异常开放，长期一天多次鼻腔冲洗是有效的，配合鼻后孔深呼吸（见第58条）疗效佳。（24）沟通一栋楼，鼻腔是大厅，鼻窦是大厅周围的房间，正门口是前鼻孔，后门是后鼻孔，鼻窦是大厅周围的房间。上颌窦是一楼房间，筛窦是二楼三楼房间，额窦是四楼最前房间，蝶窦是四楼最后房间，鼻窦窦口鼻道复合体是通向房间的走廊，鼻中隔是大厅的柱子，窦口是房间的门。鼻炎就是大厅发炎，鼻窦炎就是大厅周围的房间发炎，鼻窦炎形成的常见原因就是大厅柱子弯曲，走廊狭窄，房门打不开，房内外气流不能交换，引流不畅。真空性头痛的原因就是房门堵塞，房间内缺氧形成负压所致。鼻窦手术就是拓宽走廊，打开房门，搬开房门边的息肉石头。中隔手术就是处理大厅的柱子。鼻甲相当于大厅中的屏风或隔扇，切除或切除过多会引起空鼻。病人听到如此解释，会给您多加一分。（25）安全线与O点鼻内镜手术，很多新手往往在切钩突时损伤眶纸板。这里有一条安全线可以避免损伤眶纸板。中鼻道最前端和下鼻道最前端的连线，与下鼻甲上缘的交点O，即鼻泪管后缘与下鼻甲上缘的交点，也是鼻泪管下端的后方。切钩突时以这个相交点O为起点插入的沿长线即所说的安全线，因这条线与眶下平行，既使插入数厘米依然在眶下，当然插入半厘米就可进入半月裂了，找到半月裂就很难在切钩突时损伤眶纸板了。在这条安全线以上操作时才有可能损伤眶纸板，即在所说的交点O以上操作才有可能损伤眶纸板。而且这一交点O也是寻找上颌窦自然开口的位置。（26）耳内镜下上鼓室鼓窦乳突开放术目前已过时，但仍适用于初学者。手术的初衷，先说下中耳胆脂瘤自然根治术腔形态，上鼓室鼓室盾板缺如，鼓峡封闭，锤钻关节压扁并被上皮封闭，前至上鼓室前壁，后至鼓窦，上至脑板均被上皮封闭，这就是自然根治术腔，因为自然自愈而存在，或说完美自愈（其实并不完美）。我们的耳内镜下上鼓室鼓窦开放术正是遵循这一道理而行手术，类似于鼻窦开放术，缺点是：1.开放的鼓窦乳突引流至外耳道的通道易因外耳道皮肤增生而狭窄，导致不易干耳；2.中耳含气腔下降；3.中耳未探查，未予听骨链重建。（27）碘酒在耳鼻处的妙用碘酒（又名碘酊）而非碘伏在耳鼻处的使用，以鼻前庭为中心向四周漫延的以金*色萄球球链球菌感染为主的小儿脓疱疮，外用碘酊不脱碘疗效奇佳。外耳道湿疹导致耳甲腔耳廓皮肤溃烂的，外涂碘酊不脱碘疗效奇佳，只需3天。缺点：使用时短暂刺痛感，个别人有过敏反应。有医生推荐莫匹罗星（百多邦）软膏，未曾对比疗效。（28）咬苹果法会厌或披裂急性水肿明显，遮盖部分喉前庭时，用“咬苹果法”处理。70度喉内窥镜或鼻内窥镜或纤维喉镜下，用喉咬钳于最凸出处咬2口，可使水肿尽快消除，同时使用激素，可以极大限度地避免气切及减少发生会厌囊肿的可能。（29）鼻中隔偏曲矫正术没有必要完全矫正理由如下：1.大部分鼻中隔偏曲的人是没有症状的，矫正后部分患者仍有鼻塞；2.鼻中隔偏曲后，凸侧鼻甲、钩突、筛泡等变小，反之凹侧变大，偏曲越明显反差越大，故要求矫正偏曲中隔的同时要处理凹侧的增生的结构，矫的越正，处理的越多，损伤越大，不完全矫正可减少凹侧损伤；3.高位偏曲完全矫正后更容易塌鼻，最好是手术手法轻，少损伤，使用耳磨光钻磨等操做，使中隔不完全矫正为佳。矫正的幅度，建议矫正到不影响鼻窦手术，中隔不与鼻腔外侧壁相触，中鼻道后端通畅即可。（30）小儿全麻扁桃体切除术注意事项1.插管前需要麻醉师会诊了解咽腔情况，扁桃体过大时，插管技术不熟练，有必要在有自主呼吸时插管，以防室息；2.术中使用电刀及双极电凝可以少出血，功率不超过10W；3.手术体位肩下垫枕，不仅利于呼吸更便于手术操作；4.下全麻开口器时是轻柔顺力向前拉，阻力过大时说明迁拉方向错误；5.术中必须保护腭舌弓与舌根连接处的粘膜皱襞不被损伤（损伤后引起口咽上下径变窄），术毕取下全麻开口器2分钟后必须再次压舌确定术区有无出血；6.术后嘱家长严密观察小孩有没有频繁吞咽动作，排查术后出血；7.术后第14天内必须多次复诊排除感染。（31）渗出性中耳炎的治疗初期时，西医使用糖皮质激素，抗生素，促排痰药，通鼻喷剂，疗效尚可，但仍有部分病人无效，所以接诊第一天便嘱病人该病疗程长、痊愈较慢，最少需要2周才能明显缓解，必要时还要手术话治疗，以减少病人流失。疗效差时辅以通宣理肺丸、六味地*丸、舒肝健胃丸等中成药。（32）对于下鼻甲手术解决鼻塞的问题经典下鼻甲部分切除术不可取，粘骨膜下下鼻甲骨部分切除术不可取，会引起鼻腔宽大综合症。推荐使用下鼻甲外移或粘骨膜下下鼻甲骨后上部分磨除术。（后面有更新）（33）鼻窦术后术腔囊泡增生的根本原因鼻窦术后术腔自愈时，术腔越宽大囊泡增生越多，且持续时间久，在不影响窦腔引流时尽量不予处理。如想减少囊泡增生，手术中在解决问题的同时术腔做的要尽量小，中鼻甲也要尽量少切除。粘骨膜下下甲骨中甲骨部分切除术，泪前隐窝入路上颌窦肿物切除术，几种术式都易引起鼻腔宽大。（34）肺正常呼吸张缩对心脏有按摩作用已有定论下鼻甲过小导致鼻腔过宽，鼻阻力过小，闭口呼吸时类似于腺样体肥大的张口呼吸，长期会导致肺不能充分张开而肺潮气量下降，导致肺对心脏的按摩作用减弱，心脏射血回血减少，是否引发心烦胸闷等症状有待研究，但腺样体肥大会引起鸡胸性情改变已有定论。所以说下鼻甲手术要谨慎。近几年接诊20余例术后鼻腔宽大清洁的病人，他们的主要表现都是鼻塞头痛胸闷气短心烦，部分人抑郁有自杀倾向，部分人自觉体虚并未与鼻自相联系在一起。向病人交待病因，让病人了解病情，治疗方法是通过跑步，打坐，深呼吸，俯卧撑等方法尽量提升肺潮气量，增加肺对心脏的按摩作用，告诉病人肺潮气量明显增加后各种不适症状可以缓解。给其痊愈希望，病人欣喜而归。建议各位专家努力完善鼻腔缩窄术，彻底解决患者痛苦。（35）腭舌弓与腭咽弓不宜缝合在一起腭舌弓连接于舌根及软腭前面，舌根下移时腭舌肌迁拉软腭向前，开大鼻咽下口。腭咽弓连接于软腭后方与咽侧壁后方之间，吞咽时软腭被向后迁拉，关闭鼻咽下口。所以说，行腭咽成形术时，腭舌弓与腭咽弓缝合在一起是错误的，术后吞咽剧痛与鼻腔返流与此相关。（36）外耳道胆脂瘤并发中耳感染需分期治疗通过症状，查体，中耳CT可以确诊。患者因耳痛剧烈，就诊及时，门诊医生想要象取耵聍一样取出，损伤外耳道皮肤后，发现难以成功，给予抗炎治疗，疗效差，有些病人会耳痛2周以上，导致外耳道壁皮肤溃烂，肉芽生成，向内感染致鼓膜穿孔，中耳腔积脓，形成急性化脓性中耳炎。此时外有胆脂瘤，内有中耳炎，很多医生让病人入院，全麻下未取出肉芽及胆脂瘤便直接行中耳乳突根治术、听骨链重建术、上鼓室成型术及外耳道成形术。本人认为不可取。原因：外耳道胆脂瘤对周围组织产生的是压迫性破坏，外耳道变宽、鼓室循板骨质破坏（但仍有菲薄皮肤及粘骨膜将外耳道与中耳腔隔开）、鼓膜向内移位、听小骨被压迫变形（但依旧连接完整，只是被压迫而活动差而已），即使形成中耳炎，只是因感染导致鼓膜穿孔进而行成中耳炎，多数胆脂瘤并未进入中耳腔。根本病因是外耳道胆脂瘤，应该先取出外耳道胆脂瘤及肉芽，控制感染，使局部III类伤口变为II类伤口，再决定是否行中耳手术及外耳道成形术。本人对10余例外耳道胆脂瘤并发中耳炎的患者，予静脉全麻下取出外耳道胆脂瘤及肉芽，术后氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次内镜下清理残余胆脂瘤上皮。2周~1月后，经CT证实中耳炎症消失，鼓膜遗留小穿孔，外耳道宽大，基本干耳，听力明显改善，此时再行中耳改良根治等手术方为最佳时机。（37）另一种上半规管耳石的复位方法适用于长臂、短臂、崤帽、大的、小的各种耳石。方法：比如右侧上半规管耳石，床正中脚垂地正坐位，头右偏45度固定（这时右上半规管与冠状面平行，壶腹于右侧，半管凸向上。），扶患者（头右偏45度不变）向左侧倾倒至床面，继续使头向床檐下旋垂60度~90度（90度时使耳石落于长短臂中间，60度时使耳石落于长臂中间），同时低频振动棒振动乳突（没有振动棒用手指有固定频率地扣敲乳突），出现眩晕（轻度为长臂管石，重度为短臂管石，因为上半规管动静纤毛排列与水平半规管相反，动纤毛朝向管侧）提示有效，眩晕停止后，扶患者（头仍右偏45度）缓慢抬头将头放平于床（同时低频震动或手手指扣敲乳突），有重度眩晕提示有效（说明耳石在远离壶腹运动中），不晕后（说明耳石到达长脚尾端近总脚处），头仍右偏45度，快速坐起（耳石被向左下甩出总脚，进入椭圆囊）。复位完成。左则反之。（38）医院年轻医护时常忘记耳鼻喉全麻手术器械托盘的摆放位置。好吧，这样记：耳科手术放在眼上；咽喉科手术放在奶上；鼻科手术放在蛋上。（39）耳鼻咽喉科医生的自信耳鼻喉疾病的诊治与神经系统、血循环系统、呼吸系统、消化系统、免疫系统、内分泌系统等全身各系统病相关联；需要熟知解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学、免疫学；耳鼻喉用药一样涉及到全身各系统、各类药物。疾病及手术涉及人体重要脏器，常与死神擦肩而过。一个成熟的耳鼻喉科医生，内外妇儿兼修、细致入微、雷厉风行、更加自信。（40）新手学解剖的方法颅骨、尸头、大学耳鼻喉头颈外科学教材、解剖彩色图谱、手术学图谱、视频、常见症状及体征描述。这些工具缺一不可。反复横向纵向细读六遍以上，直至可以完全看懂手术图谱中各种高难度手术方法为及格。平时工作种遇到各种疾病中与解剖相关的不懂问题时，及时回看解剖。耳、鼻、咽喉颈、气管、食道等分部位集中学习。注意解剖层次的理解，如骨、骨膜、肌肉、筋膜、组织间隙、神经、血管、皮下组织、皮肤，逐一加入，逐层理解，建立不同层次的不同质感。能够将解剖与生理病理融会贯通。（41）鼻腔泪囊造瘘术失败的常见原因1.仅咬磨开了鼻泪管上端接近泪囊的上颌骨额突骨质，并未咬磨开泪囊下部骨质，导致泪囊与鼻泪管交界处的狭窄再闭合。即咬磨内壁骨质的高度未达到中鼻甲最前端的高度，未达到泪囊移行为鼻泪管上方的较宽阔处骨质；2.造瘘口黏连，简易解决方法：锤形管引流（请看优医酷柴向华手术视频）；3.没有解决泪液减少的问题，简单解决方法：使用生理盐水或人工泪液每日多次滴眼。（42）鼻中隔手术中重点避免的几点1.粘软骨膜粘骨膜勿对穿，如对穿可于鼻底转瓣修补；2.剥离上方时须要时刻注意筛板的位置，且勿进入颅内；3.切除偏曲的筛骨重直板时，勿损伤鼻梁上软骨与硬骨交界处，会导致塌鼻；4.保留软骨板时，软骨板与上颌骨鼻嵴连接处要去除部分软骨，简称去地基。（43）任何手术术后都需要病因治疗比如：1.鼻窦炎术后，需要改善睡眠，治疗胃酸鼻返流，控制变态反应，增强心肺功能，防止感染等；2.扁桃体腺样体术后，治疗喉咽返流，控制变态反应性疾病，增强免疫力等；3.声带息肉术后，治疗喉咽返流，修正发音方法等；4.中耳炎术后，治疗喉咽返流、鼻窦炎，改善肺功能等。（44）耳内镜中耳手术中寻找钻镫关节的方法在鼓索神经与钻骨长脚之间的狭窄缝隙内寻找，沿镫骨肌寻找。（45）我们忽视了病因治疗关于小儿腺样体扁桃体手术的问题，我们经常遇到切了腺样体后扁桃体又增生肥大，继而切了扁桃体后腺样体残体及舌扁桃体又增生肥大，鼻鼻窦炎迁延不愈，似乎陷入了一个怪圈走不出来。有一天跳出圈外，忽然发现，患儿咽喉及鼻咽总有胃酸往返，同时患儿的肺潮气量也较正常儿童要小（想象中，尚未证实）。患儿咽淋巴组织增生的根本病因之一是不是喉咽返流病呢？试着通过锻炼增加肺潮气量按摩后背或制酸药或调理脾胃的中药去治疗喉咽返流病怎么样呢？究其根本：是我们忽视了病因治疗，其实咽喉胃酸返流就是扁桃体腺样体舌扁桃体增生肥大的一个主要病因。（46）颅鸣者的自诉本人是耳鼻喉医生同时也是颅鸣患者，熬夜、带耳机、用脑过度、运动少、吸烟、喝酒、长期低头看手机等都会使颅鸣（双耳鸣）加重，每个人的精神力与体力一样是有极限的，出现颅鸣也许是我们的精神力到达极限的一个表现。人体的能量来自血液，想要突破极限首先要增加血供。倍他司丁使脑部供血增加50%，诊治数百例颅鸣患者，发现改善睡眠、鼻后孔呼吸（见第58条）、防止视疲劳及跑步是最有效的方法，声信息习服疗法疗效最差。（47）甩手功+意念治疗颅鸣及睡眠障碍本人是耳鼻喉医生同时也是颅鸣患者，自创治疗颅鸣（双耳鸣）的方法_甩手功+意念：改善睡眠后，做以肩为轴前后甩手臂间断下蹲动作（即全身心放松站立，双脚与肩宽，双手掌心向下，双臂前伸伸直，开始前后甩手臂，甩4次微微下蹲2次，甩手30次做扩胸动作2次，同时下蹲前用鼻后孔吸气至丹田，下蹲时呼气至胸口，反复持续20分钟~半小时）。甩手半小时后，继而双手互握举过头顶做托天动作20次左右（托天同时抬脚根），而后向前向左向右弯腰双手互握掌心向下触地各10次左右，最后站直双手掐腰左右环转臀各20次左右。运动中一直集中注意力，闭目用意念持续冥想：大脑是星空，印堂内有一颗明亮的月亮。每天可以间断练习2次，即1小时。睡前关灯做半小时最佳。想象不出月亮时，可以多看画中月亮。原理：1.关灯放松身心；2.通畅人体12条经络；3.促进人体消化器官代谢。还有一个意外的好处：会让你手术时手更稳。（48）治疗突发性耳聋及梅尼埃氏病鼓室注射地塞米松针剂后，内耳淋巴液中地塞米松血药浓度，是静脉给药的倍，鼓室注射2小时后，内耳淋巴液中血药浓度达到最高值，24小时后下降为零。所以注射方法为：0.2ml，每日1次，连续5天。激素只是减轻水肿，并不是病因治疗。（49）长期咽异感症的患者建议常规在非急性炎症期行食道钡餐透视检查，以排除梨状窝痿、食道憩室及占位、纵膈占位等。（50）鼻腔鼻窦手术知情同意书可以再加几条1.术后重中之重的一点是：自取出鼻腔内填塞物的第二天开始，即术后72小时开始，每次0ml，每日3次用生理盐水冲洗鼻腔，最少持续3月（千例术后病人，未见因术后冲洗导致出血者）；2.术后短期内流脓涕、术腔囊泡形成是术后再生的正常现象；3.有鼻腔粘连、窦口再狭窄可能，因术后2周时伤口愈合速度最快，故术后2周内复查是预防鼻腔粘连的*金期；4.鼻塞感与睡眠障碍、腹压高、胃酸返流、长期使用鼻减充血药物、心肺功能下降、精神障碍等疾病相关联，术前需要诊查清楚，术后如果仍有鼻塞感，需要对上述相关疾病进一步治疗；5.鼻腔鼻窦术后创面愈合最少需要3月，3月内每周复诊时鼻内镜检查处理1次。人体鼻腔鼻窦手术术后伤口的再生、双侧再平衡及功能恢复需要漫长的过程，大约1~2年左右，才能达到最佳疗效。术后1年内术腔再生组织稚嫩，功能未完全康复，容易再发感染，故要重视术后护理，及时复诊。目的：1.让患者明明白白术后复查的必要性；2.让下级医生交待手术时反复学习记忆复诊的重要性。（51）围手术期治疗，术前、术中、术后的重要性排序第一重要的是术前准备，比如没注意问哮喘病史的，冒然手术会致病人死亡，没降压降血糖、没用药减轻术区水肿及急性炎症、没问月经期，等等导致手术延期，没有摆好手术体位、术前没停用人参及阿斯匹林等抗凝药导致手术难度加大；第二重要的是术后护理及康复，病因治疗比手术更重要；第三重要的才是手术，因为任何手术都是治标不治本。（52）耳内镜下中耳手术术前CT阅片时易忽视的重要几点1.没用骨窗明确中耳内的硬化灶，导致对手术难度评估不足；2.没有与正常耳对比患侧鼓膜内陷深度，导致术中没有设法扩大中耳含气腔；3.没注意颈静脉球高位，导致处理下鼓室病变时大出血。（53）耳内镜下中耳手术手术室内术前准备1.体位：稍垫肩，微垂头，患耳朝上，持镜侧肘下放置支撑物，患者蛋上再放置一个器械托盘。2.需要2个吸引器，常规备薄硅胶板磨骨时保护外耳道皮肤，备双极电凝，铺单上铺塑料薄膜（避免微毛絮过多，用水清洗器械头也可避免微毛絮进术野）。（54）形象理解前庭与耳蜗前庭由三个互相重直且断端与橄榄球相通的3/4半管（半规管）、一个橄榄球（椭圆囊）、一个排球（球囊）组成，排球（球囊）又与大蜗牛（耳蜗）的口相通。橄榄球内有一个桌子（椭圆囊感受器，耳石重力感受器），桌子上有一堆石头，石头脱落进入半规管，引起眩晕便是耳石症。三个管、橄榄球、排球、蜗牛相通，其内积水高压引起眩晕听力下降便是梅尼埃氏病。其内的水本来是清澈的，不明原因变浑浊了，引起眩晕听力下降便是迷路炎。上面说的是膜迷路，膜迷路外面包裹一层象牙质骨壳是骨迷路，椭圆囊与球囊在同一个房间里，房间上开个窗便是前庭窗，蜗牛底（鼓岬）开个窗便是蜗窗，前庭窗上钻骨长脚放个电磁振动仔（漂浮质量传感器FMT）（另一种是FMT置于圆窗龛），便是中耳振动声桥植入，蜗窗内插入导丝电极至蜗顶便是人工耳蜗植入。膜迷路内部淋巴液为内淋巴液，膜迷路与骨迷路之间的淋巴液为外淋巴液。（55）西医医生开中成药的必备条件1.学习中医基础理论；2.学习中药学；3.会辩证，明确虚实、寒热、燥湿、归经等。就像一个西医医生不懂诊断、不懂药理一样，去给病人开药治病，好比瞎猫碰死耗子，乱开药。比如用清热解*的中成药治疗咽炎，要明确是热相（红肿热痛液脓性）还是寒相（不充血收缩痛液清）？有没有脾胃虚寒？寒相时是不能用的，脾胃虚寒的没有热相的是不能用的，否则会使病情加重。（56）鼓室成形术有位前辈讲，鼓膜穿孔修补术就象是给没盖的茶壶制做一个壶盖。大穿孔内植法时主要做到几点，1.鼓沟及鼓环是承托壶盖的凹槽，要充分暴露，没有鼓沟就磨出一条沟来；2.壶盖要够大，尽量有可动性；3.中耳含气腔要够大；4.茶壶出水口（咽鼓管鼓室口）不要被筋膜堵住；5.鼓室内尽量少填明胶海绵，托住边缘不内陷即可；6.掀起外耳道皮瓣，有时难免鼓环与外耳道皮瓣分离，复位皮瓣时复位软骨环使凸侧朝外，皮瓣复位后，鼓环刚好回到鼓沟；7.移植物上做楔形切口卡于锤骨柄防移位时，楔形切口不能过大，否则移植物下陷压迫砧骨长脚，导致听力下降；8.尽量在鼓环上剥离鼓膜，保留鼓环，可以确保鼓室容积不变小；9.术腔填塞油纱条的目的主要是防水从而防感染；10.术后14天取油沙条，取出后无感染时不需要滴抗生素滴耳液，反而更利于伤口恢复。（57）睡前禁食的重要性小儿易患耳鼻咽喉疾病者多数偏胖，考虑与胃酸返流有关。所以睡前禁食很重要，1岁以内睡前20分钟，2岁左右睡前1小时，4岁以上睡前2~3小时禁食，包括牛奶。腺样体、扁桃体术后尤为重要，常年如此禁食利于改善鼻塞症状。（58）神奇的鼻后孔深呼吸法第一式：扩张肺上下径或卧、式坐、或立、或行走中，忘记鼻前孔，舌顶上颚且高拱，面带微笑，用鼻后孔缓慢深吸气5秒，沿脊椎将气吸入丹田，再缓慢呼至胸口，长期习惯成自然，最终改变呼吸方式，吸气时丹田及小腹鼓起，呼气时自下而上全腹收缩。舌后高拱的目的是缩小口咽腔，增加经鼻吸气阻力。原理：让肺充分扩张，增加肺潮气量及肺活量，缩小肺潮气量与肺活量比值，用肺及腹压按摩心脏。第二式：进一步扩张肺左右径。用鼻后孔深呼吸法将气吸入丹田后，此时不要呼气，继续吸气，将肺左右径进一步冲开，再缓慢呼至胸口。第三式，夜眠呼吸法_开心舒肝法：侧卧，在鼻后孔呼吸法的基础上，舌顶上腭，将气用后鼻孔或喉上绶慢吸入左肺底抚心，右肺底抚肝，象手在身侧轻抚。意念自然放在或左侧、或右侧、或左右交替，缓慢呼吸，感受久违的湿润，见到春雨后的生机。用于治疗：1.鼻腔宽大综合症（可分为原发与继发），可以扩大肺活量，缓解鼻塞、胸闷、气短、烦燥、失眠、乏力等症状。短期内加重咽干咽痒症状，通过自我调节呼吸力度后逐渐会缓解；2.治疗鼻咽部分泌物潴留症（有这样一组病人，女性多见，主诉长期间歇鼻塞，查体鼻腔未见明显异常，但鼻咽部大量粘脓性分泌物潴留，辅查鼻窦CT未见异常，书本上对该病尚无确切诊断），1月左右根治，原理是增加鼻咽部气流，促进鼻咽部肌肉运动，加快挥发及排出鼻咽部分泌物；3.多数老年人鼻粘膜萎缩，出现空鼻症，此方法呼吸有助长寿，故又可命名-与天争命呼吸法。（59）关于扁桃体手术术中止血1.扁桃体切除术中止血可使用鼻内镜及显像系统；2.用纱球擦试创面寻找出血点，此时要用力，擦试力度等同与用力吞咽力度；3.血压不宜控制过低，可能隐藏出血点。（60）面对病人的心态将心比心，以诚相待。(61)高清显像系统与普通显像系统手术对比高清显像系统与普通显像系统手术对比，并不仅仅是清晰度不同，更重要的是距离感不同，高清的有明显的放大作用。用两种显像系统手术，是两个概念，两个世界。用高清显像系统手术，会使手术技能及效果更上层楼，手术更安全，手术技能进步更快，缩短手术医生的成长时间，拓宽手术医生的发展空间。(62)画中物内镜手术显示屏的画面是平面的吗？面是平面的，画中物是立体的。通过光线的强弱、颜色的不同，及对解剖上下左右前后大小的理解，可以使画中物形象立体化，再通过手中器械的“敢”触，可以确定画中物的深浅大小质地。(63)长期使用鼻用激素慎防中隔穿孔3月以上长期使用鼻用激素者需要每月一次行内镜检查。间断涕中带血时更要注意，如鼻中隔及鼻腔外侧出现脓痂，一定要耐心清理，脓痂下很可能有溃疡，可以早预防早发现早治疗鼻中隔穿孔，及时停用鼻用激素。(64)简单的道理吗？很多病是因不会吃、不会便、不会休息、不会运动、不会呼吸、不会思考引起的。这涉及疾病的根本原因，有些医生忽视了。问诊时，除主诉外，睡眠、胃痛胃胀、大小便等是否正常是必问的。(65)巧治癔病性失语于天突穴处皮下注射生理盐水1ml（对病人说药名为“神药立开音”），每日一次，显效。天突，别称玉户、天瞿，出《灵枢·本输》中，属任脉。位于颈部，当前正中线上，胸骨上窝中央，在左右胸锁乳突肌之间，深层左右为胸骨舌骨甲状肌；布有皮下颈静脉弓，甲状腺下动脉分支，深层为气管，再向下，在胸骨柄后方为无名静脉及主动脉弓；布有锁骨上神经前支。主治气喘、咳嗽、暴喑、咽喉肿痛、呕逆、瘿瘤、梅核气。(66)双耳鸣多数因神经衰弱（熬夜及过度用脑）所致，还与视疲劳相关。(67)痊愈I期II期外耳道胆脂瘤的好方法取出外耳道胆脂瘤后，耳道壁有肉芽时用氧氟沙星地塞米松混合液滴耳5天，无肉芽后每次用3%双氧水80ml分4管（1管20ml），间隔1分钟冲洗外耳道，每天1次，每隔1周内镜下清理外耳道痂皮1次，连续1~2月，痊愈，不再复发。(68)扁桃体切除术后，用1.5%双氧水饭后含漱术腔，可以明显减少术后扁桃体窝渗血的几率。(69)关于上鼓室重建术的修补材料需要放置软骨或硬骨在上鼓室内，于移植物下方支撑。单纯用筋膜不可取，术后1年左右会内陷并再穿孔，尤其是胆脂瘤型或粘连型中耳炎。(70)含骨形成蛋白的骨修复材料可用于上颌骨各种囊肿切除术后空腔填充，也可用颞肌筋膜包裹用于鼻腔缩窄术充填鼻腔外侧壁。(71)耳石症是谬论吗？因耳石复位效果不好，所以将耳石又分为长臂、短臂、管壁、管腔、崤帽、大的、小的、轻的、重的等等各种耳石，可我们见过耳石了吗？没有！为什么眩晕复位机对所有眩晕患者都有效果呢？我们耳石复位是改变了耳石的位置还是改变了前庭神经及中枢的血供和淋巴循环呢？半规管手术肌肉填塞治疗耳石症是固定了耳石还是改变了淋巴循环呢？(72)腭咽成形术的几点体会1.划线笔标注的几个点：除常用点外，还有腭舌弓上中1/3交点、翼钩；2、缝合最重要的一针是，切开悬雍垂与腭咽弓后，用可吸收线将腭咽弓上端吊缝在近翼钩处；3.悬雍垂切除1/3或2/5最佳，切除1/2时愈后2月无悬雍垂形态，术后悬雍垂缩小的原因，是软腭下端向两侧张力缝合，即使不去除部分悬雍垂，张力过大时，悬雍垂也可能消失，消失的悬雍垂填补了软腭，为术后疗效更好，所以建议去除部分悬雍垂，术后几月悬雍垂消失，也是无奈。(73)锤骨柄与鼓膜修补材料的关系我们常用带软骨的耳屏软骨膜修补鼓膜，如何将软骨修剪得大小适中呢？拉扯变形鼓膜张肌肌腱，将锤骨柄移位，摆到人工听骨上后，用90°3cm皮刀，测量锤骨柄与前后上下骨窗缘的距离，观察锤骨柄与周围空间的形态，争取一次成形，缩短手术时间。(74)解决鼓室成形术后软骨吸收导致的人工听骨脱出问题用锤骨或砧骨垫于人工听骨与软骨膜之间。需要拉扯变形鼓膜张肌肌腱，将锤骨柄移位。取下的砧骨尽量使用，勿轻易丢弃。(75)解决鼓膜修补术术后遗留小穿孔术后1月，待鼓膜充血消失后，用50%三氯醋酸灼烧穿孔边缘，1月后复查，痊愈。期间禁用抗生素。(75)鼓室成形术免填塞可取吗？鼓室内免明胶海绵填塞会加重鼓室黏连。明胶海绵比纳吸棉更容易吸收。(76)腭咽成形术手术适应征可以放宽点打鼾伴喉咽返流病引起咽喉炎频繁发作的、打鼾伴慢性鼻窦炎长期不愈的、打鼾伴长期鼻塞的、打鼾伴粘连性耳炎的、打鼾扰人休息的，并非只限于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。(77)缩小舌体加强腭咽成形术术后疗效长期行第58条鼻后孔深呼吸及47条甩手功锻炼可以缩小舌体。感觉好神奇。(78)鼻中隔偏曲矫正术容易被忽视的一个手术适应症用几个案例说明，鼻中隔中鼻道平面偏曲矫正后个别单侧耳鸣消失，鼻中隔中鼻道平面偏曲矫正后渗出性中耳炎不再复发，鼻中隔中鼻道平面偏曲矫正后黏连性中耳炎术后鼓膜不再内陷。可以推测，鼻中隔中鼻道平面偏曲矫正可以改善咽鼓管功能障碍。(79)鼻中隔偏曲矫正术去除的骨板再植入鼻中隔偏曲矫正术要尽量保持骨板的连续性，取出偏曲的骨质后加以修整再植入，术后中隔正直且无骨质缺损。数十例证实，完全可行。有人说，有必要吗？自问下，假如医生自己被做手术，想不想再植入保持中隔骨板的连续性呢？(80)药物性鼻炎下鼻甲手术新招做下鼻甲前端0.5mm纵行切口（中甲前端与下甲前端连线上），切透骨膜，用可吸引剥离子在骨膜下，使下鼻甲前端至后端下鼻甲内侧面软组织与骨质完整分离，而后复位，用膨胀海绵压迫中鼻道及分离部分预防血肿（尽量留出部分通气空间减少术后填塞痛苦），术毕。术中可结合下鼻甲后端骨质轻度外移、用耳科磨光钻磨除下鼻甲内侧面骨嵴等操作，尽量不去除下鼻甲骨质及软组织。10余例证实，疗效奇佳，无鼻腔宽大风险。(81)鼻炎鼻窦炎手术术后肺心消化功能康复比手术更重要理念：鼻塞的根本原因是肺心消化功能弱，即鼻塞与呼吸功能、血循环功能、消化功能相关。详细可阅读笔者《再谈鼻腔宽大综合征》一文。(甲低引起的鼻塞属内分泌功能障碍)(82)伴有鼾症的鼻炎鼻窦炎手术先行腭咽成形术理念：鼾症会引起胃酸鼻咽返流，引起或加重鼻炎鼻窦炎。数十例手术证实，治疗鼾症后鼻腔鼻窦症状体征会明显改善。(83)声带小结与第58条鼻后孔深呼吸熟练鼻后孔深呼吸可以减少声带小结术后复发几率。原理，鼻后孔深呼吸时，可以前后拉伸声带，丹田呼吸发音，减轻声带疲劳。(84)耳内镜下中耳手术不慎碰触了裸露的面神经需要鞘膜切开吗陈穗俊教授举例问，手臂局部被撞肿，要切开皮肤吗？结论：面神经被轻微碰触或吸引是不需要面神经鞘膜切开的，如果被“暴力”碰触，则可能需要面神经鞘膜切开减压（超清监视系统超细钩针可操作）。笔者全麻术中判断面神经损伤程度的方法：抹提上睑，观察眼睑自动复位程度，可复位则不需要鞘膜切开。该文章由柴向华老师历时四年编辑整理（~），已得到作者本人授权分享
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柴向华，男，主任医师，参加耳鼻咽喉科临床工作30年，任东莞市医学会耳鼻咽喉分会委员，广东省精准医学应用学会听觉与前庭障碍分会、头颈外科分会委员。开展新技术中药中西医结合非手术治疗鼓膜穿孔、耳内镜下中耳乳突改良根治、听骨链重建人工听骨植入等新技术。网络代表作优医酷网站《耳鼻喉小技巧随笔》《再谈鼻腔宽大综合征》。
擅长耳、鼻、咽、喉各部位内镜微创手术，鼾症手术，中西医结合诊治耳鼻咽喉科疑难杂症。
着力智慧医学教育，让每位医疗专家成为老百姓最好的医生！让人人多活20年！——广康医疗*康峰
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