本期文献选读介绍了鼻内镜下，向前外侧无损伤分离咽鼓管显露颈静脉孔及其邻近区域的一种尝试。原文作者MohamedA.Labib，文章标题《Theendoscopicendonasaleustachiantubeanterolateralmobilizationstrategy:minimizingthecostoftheextreme-medialapproach》，发表于JNeurosurgMarch13,。
鼻内窥镜抵近颈静脉孔区切除病变，现有的方法多需切除咽鼓管，患者术后有并发慢性浆液性耳炎及传导性耳聋的风险，且对该区域显露有进一步提高的空间。
作者按照咽鼓管处置方式的不同将标本分为四组，A组咽鼓管未做任何处置（?Intactposition），B组咽鼓管向下外侧分离(?Inferolateral)，C组咽鼓管向前外侧分离(?Anterolateral)，D组直接切除咽鼓管。
将颈静脉孔-咽结节及舌下神经管-咽结节作为底边，测量其与不同咽鼓管分离位置的夹角，评估解剖自由度。这种量化测量的思路可以为做解剖课题研究的同学提供一定参考。
①咽结节，左图②舌下神经管口，右图②颈静脉孔
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解剖
翼腭窝是上颌入路至颅底的必经之路，由上颌骨、蝶骨翼突、颚骨垂直板及蝶骨体围成的狭小间隙。翼腭窝后方经圆孔通颅腔，经翼管通破裂孔，前方经眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻咽，外侧与颞下窝相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。
翼突内侧板末端在翼管后开口水平形成两个骨性突起，靠内侧的作者将其命名为翼状结节（pterygoidtubercle），外侧的命名为舟状结节（scaphoidtubercle）。翼状结节位于破裂孔前方，作者认为其为重要解剖标志之一，它决定了从破裂孔周围离断固定咽鼓管纤维软骨组织的极限，而突破翼状结节的分离有损伤颈内动脉的风险。
***舟状结节，→翼管，??翼状结节，FO卵圆孔，FS棘孔，FL破裂孔，OC枕髁，ET咽鼓管
颅咽管软骨部分分为后外侧部、中部及前内侧部。后外侧沿蝶岩裂与咽鼓沟相接。中部为破裂孔段，水平于舟状结节与翼状结节。前内侧段位于翼状结节下方，平翼突内侧板。
IMAX上颌动脉，IOA眶下动脉，DPA腭降动脉，ION眶下神经，LVPM腭帆提肌，TVPM腭帆张肌。
C50.,12.05,24.61,12.,0.,15.z"fill="rgb(,,)">步骤-示意图
冠状位示图，需磨除翼突（绿色），为前外侧分离咽鼓管提供足够的空间。
磨除翼突，显露将咽鼓管固定于颅底的纤维软骨组织，图中可见翼管开口与翼管神经（Vidiannerve）。
翼状结节(Pterygoidtubercle)与舟状结节(Scaphoidtubercle)是分离咽鼓管时重要的解剖标志,磨除翼状结节可显露翼状凹陷（Pterygoiddepression）,舟状结节后邻卵圆孔，磨除舟状结节可显露卵圆孔内侧凹陷（Medialovaledepression）。
咽鼓管第一个分离点（a）从咽隐窝(FossaofRosenmüller)起始，向后上至翼状凹陷。第二个分离点（b）从翼管神经下方向上至卵圆孔内侧凹陷，并在卵圆孔内侧立即终止分离。第三个分离点（c）将咽鼓管下部从软腭离断。
将咽鼓管向前外侧牵拉完成整个显露，可见后组颅神经及颈静脉孔区结构。
C50.,12.05,24.61,12.,0.,15.z"fill="rgb(,,)">步骤-标本图
扩大经蝶入路，切除同侧中鼻甲，前后组筛窦，蝶窦及鼻中隔。
尽可能多的切除上颌窦内侧壁（鼻外侧壁），扩大显露整个上颌窦腔。这里可以看到眶下神经（Infraorbitalnerve）,它走行于眶下裂入眶下孔，沿眶下裂向外可暴露翼腭裂，后者联通翼腭窝与颞下窝。
咬除上颌窦后壁显露翼腭窝与颞下窝
上颌动脉（IMAX）的分支蝶腭动脉（SPA）与降腭动脉（DPA）。
切除腭骨上覆盖的升突，打开腭大管，即可见腭大管内腭降动脉（DPA）、腭大神经（GPN）与腭小神经（LPN）。腭大神经保留，这里可损失腭小神经，随后将翼腭窝内组织于翼状突（PP）骨膜下剥离并向外侧推牵便可显露翼状突（PP）。
翼状突（PP）位于咽鼓管的外侧，要想向外侧牵移咽鼓管就必须磨除翼状突，这是该入路关键。
翼管神经与翼腭神经节离断，翼状突磨除线路如上图虚线所示，即翼管开口下方斜向上至圆孔下方绕向翼状突后侧。
去除翼状突卵圆孔外侧走行下颌神经（V3），卵圆孔内侧走行Vesalius静脉。
移除Vesalius静脉，显露舟状结节（ScaT）,翼状结节（PT）。
进一步将翼状突及舟状突磨除，获得翼肌凹（pterygoiddepression）及中卵圆凹(medialovaledepression)。
分离咽鼓管的第一步，从Rosenmüller窝（咽隐窝，FR）,向上、向后外侧离断，终于翼状凹。
第二步从翼状凹经翼管神经（VN）下方终于卵圆孔中下方，切记不要过卵圆孔中线。横向牵移咽鼓管可看到部分岩骨。
咽鼓管下极自前向后沿着咽鼓管圆枕（torustubarius）终于Rosenmüller窝（FR）。
切除鼻咽粘膜、咽筋膜及肌肉，露出斜坡(clivus)，寰椎前弓（Atlas），咽结节（PharT），髁上沟（SCG），寰枕关节，枕骨大孔（FM），枕髁（OC）。
沿髁上沟磨除舌下神经管骨皮质，展示颈静脉孔区，显露后组颅神经。
结果
作者对前外侧分离咽鼓管的方式与其他各组进行量化比较：
前外侧分离咽鼓管（ALM）与侧下方分离咽鼓管（ILM）,咽鼓管推牵距离的比较
四组在术野面积上的比较，ALM组与完全切除咽鼓管组（Resected）术野面积上几无差异
分别以颈静脉孔及舌下神经管为顶点比较了四组的手术自由度
C50.,12.05,24.61,12.,0.,15.z"fill="rgb(,,)">示例
作者还展示1例采用前外侧分离咽鼓管切除颈静脉孔区肿瘤患者的术前及术后影像资料，但可惜未提供手术录像：
C50.,12.05,24.61,12.,0.,15.z"fill="rgb(,,)">作者提供一种借助内镜鼻内侧处理咽鼓管进入颈静脉孔区的手术技巧，仅作平时学习记录用途，另分享交流。很遗憾的是，编者资历有限对该路径涉及的解剖十分陌生，时间仓促，文中恐存在不少错误，若有批评指正之处可直接私信。想了解更详细准确的内容请支持原文。
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