腹直肌旁入路骨盆骨折 [复制链接]

病例一介绍：

患者李某，女，因车祸致头部出血及双髋部疼痛伴活动障碍4天余于年04月07日12:37由急诊收入院。

既往体质尚可，2年前曾行鼻部手术（具体不详），否认高血压、糖尿病病史。

查体：T：36.9℃P：74次/分R：20次/分BP：/94mmHg右侧颞顶部可见一处长约5.0cm，深约1.0cm伤口，可见新鲜血性液体渗出，压痛（+），左眉棱上方可见一处长约1.0cm，深约0.5cm伤口，渗血，压痛（+）；双髋部明显肿胀，腹股沟中点下方及大粗隆部压痛（+），双侧大粗隆及双下肢纵轴叩击痛（+），骨盆挤压试验、分离试验（+），双髋关节活动受限，双下肢肤温较凉，末梢血运及感觉正常，双侧足背动脉可触及，会阴马鞍区感觉正常，双下肢肌力及肌张力正常，双侧膝反射及跟腱反射正常，髌阵挛、踝阵挛阴性，Babinskin、Oppenheim、Gordon征（—）。

辅助检查：我院X线及CT检查提示：1、骨盆（包括右侧髋臼、双侧耻骨、骶骨）多发骨折；腰5左侧横突骨折，左侧梨状肌肿胀。2、右侧颞顶部、左侧额部头皮血肿，左侧颜面部软组织挫伤。3、鼻骨前方条状高密度影，位置偏向左侧，请结合既往手术病史并注意位置情况。4、双肺陈旧性并局限性肺气肿。5、左侧肾上腺钙化灶。

中医诊断：骨折病-气滞血瘀证西医诊断：1、骨盆多发骨折（包括右侧髋臼、双侧耻骨、骶骨）2、腰5左侧横突骨折3、头部皮肤挫裂伤

如何治疗？保守或手术治疗。

众所皆知，对于骨盆骨折的病人，手术的难度较大，风险更高。常见风险：一是大出血，可能会出现失血性休克，造成心、肾功能及多器官功能衰竭，甚至会引起病人死亡。二是出现脂肪栓塞或肺栓塞，在无明显症状下，病人突发意识丧失，呼吸、心跳骤停，导致病人死亡。三是感染，因骨盆骨折损伤大，出血多，患者住院期间护理困难，容易导致患者体质急剧下降，抵抗力差，引起切口感染。四是容易引起内固定移位，特别是髋臼周围的骨折。

在医院骨一科谢水华主任医师主持下，骨一科全体医师讨论后决定经腹直肌旁入路行左侧耻骨支骨折切开复位钢板螺钉内固定术。患者骨盆环断裂，骨盆不稳定，存在巨大安全隐患，也不利于患者早期下床行功能锻炼。

完善相关检查，确认无手术禁忌症后，于年04月09日在谢水华主任医师指导下，由丁浩副主任主刀，在刘凤祥、任旺、梁礼堪医师的协助下，骨一科团队在经历1小时30分钟顺利完成经腹直肌旁入路行左侧耻骨支骨折切开复位钢板螺钉内固定术手术。

腹直肌旁入路有以下优点：显露范围广，可很好显露髂骨翼、骨盆、髋臼的前方和髋臼内壁，以及耻骨上肢和耻骨联合。异位骨化率低。

病例二介绍：

患者兰某，男，51岁，因车祸致全身多处疼痛不适1小时余于年03月23日15:32由急诊收入院。

既往体质尚可，否认高血压、糖尿病病史。

查体：T：36.7℃P：次/分R：22次/分BP：/65mmHg神志浅昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔左：右=2.5:2.5mm，对光反射灵敏，额纹、鼻唇沟对称，伸舌不配合；头颅无畸形，后枕部左侧见一3*3cm皮肤擦伤，有少量血性液体渗出；右侧眉弓外侧见一0.5cmY型裂口，有少量渗血；鼻骨上段见一大小约1.0*1.0cm皮肤擦伤，无明显渗血，左外侧耳道可见血性液体流出。心肺腹暂未及异常。

辅助检查：我院CT检查提示：1、左侧枕部硬膜外血肿；颅内少量积气；左侧枕、顶部皮下血肿；左侧枕骨骨折；左侧颞骨骨折可疑，伴左侧乳突及上颌窦腔内积血可能。2、颈椎骨质未见明显异常；部分椎间盘突出。3、右肺下叶外基底段微小结节，考虑稳定结节可能，建议年度随访；右肱骨近端骨折。4、右肾所见，考虑挫裂伤并血肿形成；右侧骶骨翼、髂骨、髋臼、耻骨上肢、耻骨下肢多发骨折，并周边肌群挫伤；肝内钙化灶；右侧股骨近端所见，考虑陈旧性改变。左侧股骨近端所见，考虑退行性变可能。

中医诊断：骨折病-气滞血瘀证西医诊断：1、骨盆多发骨折（包括右侧骶骨翼、髂骨、髋臼、耻骨上、下支）；2、创伤性硬膜外血肿；3、开放性颅底骨折；4、颅骨骨折；5、脑脊液耳漏；6、右肾挫裂伤；7、右肱骨近端骨折；8、头皮下血肿；9、全身多处软组织损伤。

患者在神经外科治疗后，病情稳定转入骨一科行进一步治疗。

转入查体：神志清楚，言语错乱，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，额纹、鼻唇沟正常对称，伸舌无歪斜；头颅无畸形，后枕部左侧见一3*3cm皮肤擦伤已结痂，无渗血；右侧眉弓外侧见一0.5cmY型裂口结痂；鼻骨上段见一大小约1.0*1.0cm皮肤擦伤已结痂、右侧颞部见一2.0*2.0cm皮肤擦伤已结痂。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐整，未闻及病理性杂音。右肩部部及右上臂上段肿胀明显，右肱骨近端触及骨擦感及异常活动，右上肢纵轴叩击痛阳性，右肩关节活动受限，右侧上肢末梢血运及皮肤感觉正常；骨盆外固定带位置良好，右侧腹股沟区压痛，骨盆挤压试验阳性，右髋部广泛压痛，可触及骨擦音及异常活动，右髋关节屈伸活动受限，右下肢纵向叩击痛阳性，右膝、踝关节屈伸活动可，右下肢末梢血运及皮肤感觉正常，其余肢体未见明显异常。

转入诊断：中医诊断：骨折病-气滞血瘀证西医诊断：1、骨盆骨折（右侧骶骨翼、髂骨、髋臼、耻骨上、下支）；2、右肱骨外科颈骨折；3、创伤性硬膜外血肿；4、脑挫伤；5、开放性颅底骨折；6、颅骨骨折；7、左侧枕骨骨折8、脑脊液耳漏；9、右肾挫裂伤；10、头皮下血肿；11、全身多处软组织挫伤；12、肺部感染。

转入后予以抗感染、化痰，营养神经，改善微循环等对症治疗。在谢水华主任医师主持下，骨一科全体医护讨论后决定经腹直肌旁入路行右侧髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定术。患者骨盆环完全断裂，骨盆不稳定，存在巨大安全隐患，护理困难，也不利于患者早期下床行功能锻炼。

完善相关检查，确认无手术禁忌症后，于年04月03日在谢水华主任医师指导下，由丁浩副主任主刀，在夏明华主治医师、任旺医师、刘云洁麻醉师、唐刘巧器械护士配合下，骨一科团队在经历1小时顺利完成经腹直肌旁入路行右侧耻骨支骨折切开复位钢板螺钉内固定术手术。