患者，女性，82岁。
因呼吸困难持续周而就诊。详细询问病史得知，患者周前无明显诱因下出现呼吸困难，并伴有咳嗽和咯痰，但咯痰无力。同时，患者还出现低热症状，体温最高达到5摄氏度，自觉周身不适。此外，患者还伴有进食水时的呛咳，但无恶心、呕吐和腹泻。入院时，患者精神萎靡，由20急救车送至我院急诊。经过急诊医生详细检查，发现患者存在经口气管插管、机械通气等治疗指征。为进一步诊治，急诊以“双肺炎”为由将患者收入我科。在病程中，患者食欲不振，每日排便2-3次，为糊状，偶有黑褐色便，24小时尿量约为ml。
回顾患者20日前的就诊记录，因“低血糖症”医院接受治疗。在治疗期间，患者出现上肢和眼睑水肿以及发热症状。经过调整用药后，水肿逐渐消退，但精神萎靡和呼吸急促的症状持续存在。
进一步了解患者的既往病史，得知其平素身体健康状况一般。患者患有2型糖尿病长达20余年，平时通过胰岛素控制血糖，但未规律监测血糖。停用胰岛素约20日后，患者出现上述症状。此外，患者还患有冠心病PCI术后病史20余年，并留置了三枚心脏支架，长期服用“瑞舒伐他汀和氯吡格雷”。同时，患者还患有脑梗塞和高血压病，分别服用“硝苯地平缓释片”控制血压和新冠肺炎相关药物。目前，患者的血压控制在40/80mmHg左右。
入院后查体显示，患者体温5℃，心率0次/分，呼吸频率22次/分，血压26/70mmHg。患者意识模糊，无法配合查体。贫血貌明显，双侧瞳孔等大正圆，直径约5mm,对光反射存在。双肺呼吸音粗犷，可闻及干湿啰音。心音较弱但节律整齐。腹部触诊显示腹软无肌紧张，但因患者无法配合而无法详细检查。双下肢轻度水肿可见。
辅助检查结果显示，CKMB-mass（急查）和PCT（急查）均异常。其中，降钙素原为38ng/mL，肌酸激酶同工酶MB质量为37μg/L。出凝血时-急，D-Dimer（急）检查结果显示，患者的凝血酶原时间活动度为87%，凝血酶原时间为2s，凝血酶原国际标准化比值为08，活化部分凝血活酶时间为3s，纤维蛋白原浓度为67g/L，凝血酶时间为4s，D-二聚体(定量)为73μg/mL。
此外，B型钠尿肽测定（急查）结果显示，B型钠尿肽的浓度为pg/mL。
在离子-急、肝功-急、糖-急、胰腺功能-急、CK-急、BUN-急以及Cr-急的检查中，我们观察到钾、钠、氯、碳酸氢盐、钙、无机磷、镁等指标在正常范围内，而葡萄糖、尿素和肌酐的浓度分别达到0mmol/L、0mmol/L和μmol/L。同时，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰基转移酶等肝功能指标以及总胆红素、总蛋白、白蛋白等指标也进行了检测。此外，还进行了CTNT（急查）检查，结果显示高敏肌钙蛋白T的浓度为49ng/mL。
这些检查结果为我们提供了关于患者当前身体状况的详细信息，包括凝血功能、心脏功能、肝肾功能以及血糖水平等关键指标。CRP-J及血Rt（急）结果显示，患者白细胞计数为98*0^9/L，其中中性粒细胞百分数高达30%，提示可能存在感染。同时，淋巴细胞百分数、单核细胞百分数以及嗜酸粒细胞百分数均在正常范围内。红细胞计数和血红蛋白略低，平均红细胞体积和平均红细胞血红蛋白含量也稍低于正常值，提示患者可能存在轻度贫血。血小板计数在正常范围内。此外，乳酸测定和血气分析显示，患者血液酸碱度为，二氧化碳分压为6mmHg，乳酸浓度为4mmol/L，氧分压为mmHg。实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐的浓度分别为4mmol/L和mmol/L，提示患者体内酸碱平衡状态尚可。
在影像学检查方面，患者接受了肝胆胰脾、双肺、盆腔以及颅脑的螺旋扫描，以评估各器官的功能状态。同时，急诊对比前片（-06-5）的结果也显示了一些关键信息。
结论如下：
左侧颞叶、右侧小脑半球以及双侧枕叶出现斑片状低密度影，这可能提示脑梗死并软化的可能性，需要结合临床和病史进行进一步评估。脑内存在多发腔隙性脑梗死，部分已经软化。副鼻窦粘膜增厚，双侧上颌窦及筛窦粘膜也略有增厚。双肺小叶间隔增厚，这可能预示着肺水肿的风险，并且与之前的检查结果相比，有新的进展，需要结合临床和相关检查进行密切随诊。左肺上叶出现斑片状磨玻璃及实变影，这需要与肺水肿和炎性改变进行鉴别，同样需要结合临床和相关检查进行随诊。左肺上叶存在钙化灶，双肺还显示出坠积性改变，并伴有少许炎症。心脏增大，主动脉及冠状动脉有钙化现象，瓣膜区也存在钙化。同时，心包积液的形态与之前相比有所改变。双侧胸腔出现少许积液，并且较之前有所增多。食管胸上段管壁略增厚，甲状腺密度不均。轻度脂肪肝，胰腺密度减低，考虑脂肪浸润。胆囊胆汁淤积，胆囊壁略厚，胰腺边缘存在钙化灶。双侧肾上腺增粗，双肾类圆形低密度灶，可能是囊肿。双肾周筋膜增厚。导尿中膀胱未见充盈，评估不佳，膀胱内可疑点条状高密度影。子宫增大并伴有钙化影。腹部大血管钙化，腹主动脉近段局部可疑少许钙斑内移。心电图显示窦性心动过速。心脏彩超揭示升主动脉增宽、主动脉瓣退行性变并轻度返流、左房左室大、室间隔基底部增厚、心包积液（少量）以及左室收缩功能正常。下肢动静脉超声显示双下肢动脉硬化并硬化斑。颈动脉+椎动脉床旁超声揭示双侧颈动脉内中膜增厚并斑块。胸水超声显示左侧胸腔积液。
综上所述，患者的情况较为复杂，涉及多个器官系统的异常表现。需要综合临床、影像和实验室检查结果进行全面评估和针对性治疗。头CT结果显示，左侧颞叶、右侧小脑半球以及双侧枕叶存在斑片状低密度影，这可能提示脑梗死并软化的可能性，需要结合患者的临床和病史进行进一步评估。同时，脑内还发现了多发腔隙性脑梗死，其中部分已经软化。此外，副鼻窦粘膜、双侧上颌窦及筛窦粘膜均略有增厚。
肺CT扫描显示，左肺上叶存在斑片状磨玻璃及实变影，这需要与肺水肿和炎性改变进行鉴别，并建议结合临床和相关检查进行随诊。同时，左肺上叶还发现了钙化灶，双肺显示出坠积性改变，并伴有少许炎症。
在腹部CT扫描中，观察到轻度脂肪肝，胰腺密度减低，考虑为脂肪浸润。此外，胆囊胆汁淤积，胆囊壁略厚，胰腺边缘存在钙化灶。双侧肾上腺增粗，双肾类圆形低密度灶可能是囊肿。双肾周筋膜也增厚。
入院时心电图提示窦性心律，但在住院期间出现了快速房颤。
综上所述，患者的情况较为复杂，涉及多个器官系统的异常表现。需要综合临床、影像和实验室检查结果进行全面评估和针对性治疗。经过地尔硫?的静推治疗，并持续泵入地尔硫卓以维持疗效，患者的心律已成功转回窦性心律。讨论：针对这位老年患者，其基础疾病众多，因此在临床用药上需格外谨慎。在住院期间，患者突发房颤，鉴于其同时患有冠心病、高血压和肺炎，尽管存在心功能不全，但左室功能保持正常。在此情况下，选择地尔硫卓注射剂来治疗房颤显得尤为合适。治疗过程中，首先通过静脉推注0mg地尔硫?注射液，随后以50ml的输液泵以3ug/kg/min的速度进行静脉点滴，直至患者心率恢复正常，恢复窦性心律。地尔硫?，作为一种非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，能够降低心脏的耗氧量，进而降低心室率。其单独使用时起效迅速，能有效控制房颤患者的心室率。此外，研究还显示地尔硫卓是治疗合并哮喘、慢阻肺、肺心病等房颤患者的首选用药，在控制心室率方面表现出色。张芸，副主任医师，硕士学历，是大连医院（医院）急诊ICU的资深医生。他不仅拥有丰富的临床经验，还是大连市医学会重症医学分会的委员。张医生在危重症救治领域有着深入的研究，曾参与多项国家级课题，并在国内外知名杂志上发表了数十篇SCI论文和学术论文。爽心医界扫码
