张素芳教授
教授，主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是享誉海内外的小儿推拿名家。
她从医五十多年，积累了丰富的临床经验，对儿童腺样体肥大的治疗上，更是显示出独特的优势，临床上收到良好的疗效，因此跟大家分享张老的经验。
一、腺样体肥大之“病因病机”
儿童腺样体肥大，是因小儿反复上呼吸道感染、腺样体增生、阻塞小儿鼻腔，导致通气不畅，临床表现为呼吸气粗、睡眠打鼾、憋闷、睡眠障碍的一种病症。
张老认为腺样体肥大应属于“痰核”范畴，痰浊和瘀血为主要组成成份，而痰核的形成可分为三个阶段，即邪著期、痰凝期、成核期。
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邪著期
病机特点:正虚邪著，气血不畅。
所谓正虚，是指小儿肺气不足以固护于外。《灵枢·百病始生篇》中说“风雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，而必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”
腺样体位于鼻咽部，中医上称此处为“颃颡”。腺样体是主要外周免疫器官之一，是产生免疫反应的重要场所。从中医角度来讲，腺样体司职卫护于外，因此应归属于肺脏。肺气充盛，则腺样体防御功能良好，虽有一过性的炎性肿大，但不久便恢复正常形态；若肺气不固，则腺样体卫外机能下降，频繁遭受外邪侵犯，客于“颃颡”，着而不去，导致经脉气血不畅，不易恢复正常形态，为痰核形成创造了最基本的条件。
2
痰凝期
病机特点:痰浊内生，凝于患处。
“痰核”之痰来源于哪里，它又为什么凝聚在腺样体这个位置上？
痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物。在水液代谢的过程中，肺、脾、肾、三焦、膀胱、以及肝、心都要参与。任何一个脏腑的功能发生异常，都会影响到水液的代谢。
脾主运化，脾气虚弱，或脾胃失和，运化无权，水津失布，则聚而为痰。肺主一身之气，通调水道，若肺失宣降，治节无权，津液停聚，则为痰浊。肾寄元阴元阳，主司水液的代谢，肾阳不足，气化不利，水液内停，亦可生痰。而三焦为水道，膀胱为州都之官，若有气化不利，水液排泄不畅，亦可聚水成饮，饮凝成痰。肝失疏泄，水液升降运动受阻，水液停蓄体内而成痰。心气虚，心阳不振，推动血行无力，瘀血阻滞脉道，亦可使水液停而为痰。因此在临症时要细心辨别，以找到痰饮生成的机制。
痰饮随着气机的升降出入在全身各处流动，每因某处气血不畅便停留于该处，故当痰饮流动到“颃颡”时恰遇到气血不畅，随即停滞汇聚于此。
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成核期
病机特点:痰瘀互结，聚而成核。
痰饮只有与瘀血相结才会凝聚成核，增生肥大。痰瘀互结多见于患儿阳气不足，或阴寒过盛，汇集于“颃颡”的痰浊不仅不能化气归于无形，反而会逐渐凝聚，进一步阻碍气血流通，脉络瘀阻，痰瘀互结成更加紧密的痰核。
痰瘀互结还可因于患儿外感温热邪气或内生火热，上炎于“颃颡”，灼伤脉络，煎炼痰液，痰瘀交结，着于患处，日久聚而成核。
二、腺样体肥大之“立法处方”
邪著期
病机：气虚邪著
治则：未病先防，应固表益肺，祛邪扶正
痰凝期
病机：痰湿内生
治则：已病防变，应化痰利气，健脾温中
成核期
1）病机：阴寒凝聚
治则：温阳化气，化痰通络
2）病机：阳热煎炼
治则：养阴清热，化痰散结。
但在临床上这三期并没有明显的界线，各期症状交错出现，因此具体立法时应三者兼顾。
1近端取穴
揉鼻通、迎香，拿风池、风府。
张老认为近端取穴可使鼻咽部气机流转，血运改善，经脉畅通，不仅能改善局部的气血运行，还因面部是五脏精气上荣之处，故有疏导经络，联络脏腑的作用。所以近端取穴具有药物不可替代的优势。
2远端取穴
常根据各期病机特点选穴：
邪著期选用清肺经，补脾经，掐揉四横纹，揉太渊，揉列缺，揉鼻咽点（位于中指根中点），揉肺、脾、肾俞、按肩井。以正虚为主者可加揉足三里、揉外劳宫温阳固表。急性发作期可选用清肺经，掐揉少商，揉一窝风，*蜂入洞以助解表散寒。
痰凝期可选用揉外劳宫，揉鱼际，清板门，补脾经，掐揉四横纹，揉太渊、列缺。擦揉肺、脾、肾俞、按肩井。以肺气不宣为主者可加揉掌小横纹，清膀胱经加强水液的输布。以脾失健运为主者可加运八卦、摩腹助脾脏升清。以肾气不化为主者可加揉涌泉、揉命门助阳化气。
成核期可用揉外劳宫，补脾经，补肾经，掐揉四横纹，鼻炎点。擦揉肺、脾、肾俞、按肩井。以阳虚为主者可加推三关，擦督脉，擦命门以温通全身。以寒湿为主者可加清小肠，擦膀胱经以祛寒除湿。以实热为主的可加清天河水，推天柱骨清中上焦热*。以虚热为主者可加揉二马，揉小天心清营凉血。
三、典型病例
孙某，男，4岁，因反复感冒4年，伴鼻塞流*粘涕夜间打鼾半年于年4月21日来诊。家长代述：自去年秋后至今反复感冒不断，医院及本院儿科诊治后好转，但仍易反复，目前夜间睡眠打鼾，整夜不得安睡，晨起鼻塞，流*涕，咳嗽有痰，色*，纳好，二便正常，眨眼不安，服中药及雾化后症状稍能缓解，但易反复。
查体：精神可，面色偏*，舌淡红苔*腻，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，鼻腔不红，脉沉细。
影像学检查：1上颌窦炎，2腺样体肥大，3扁桃体肿大。
中医诊断：1鼻渊，2乳蛾，3风热外感。
西医诊断：1上颌窦炎，2腺样体肥大，3扁桃体肿大
治则：疏风清热，化痰散结。
处方：分手阴阳，揉鱼际，清板门，掐揉少商，掐揉小横纹，揉太渊、列缺、鼻炎点，揉鼻通、迎香，拿风池、风府，按揉肺、脾、肾俞，按肩井。
年4月22日复诊：夜间打呼噜减轻，近日着凉，喉中有痰，流少量清涕，鼻塞，纳可。查体：面色萎*，扁桃体稍红，Ⅱ°肿大，舌质淡红，苔薄白，指纹色淡红。处方：上穴加外劳宫，推三关以加强温阳散寒固卫之力。继续推拿一周。
年4月30日复诊：夜间几乎不打呼噜，晨起咳，咳声较前响亮，有痰声，量少不易咯，鼻塞，纳可，寐安，二便调。查体：扁桃体较前稍小，色淡红，表面光滑，舌淡苔薄白，指纹色淡紫。处方：分手阴阳，揉外劳宫，清板门，掐揉少商，揉鱼际、太渊、列缺、曲池，揉扁桃体外方（位于扁桃体体表投影区），揉迎香、鼻通，分肩胛，揉风门、肺俞、脾俞、肾俞，按肩井。
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