男，57岁
颅底内外沟通巨大三叉神经鞘瘤
中医院
-11
全麻下行内镜下经唇下上颌窦-右侧中后颅底内外沟通巨大三叉神经鞘瘤切除+颅底重建术。
住院14天，每半年门诊随访。
术后患者疼痛即刻缓解，右侧听力较术前好转。
一、初次面诊
患者是位中年农民，皮肤黝黑、略显苍老。第一次在门诊见到患者时，患者手捂头部、眉头紧皱，告诉我他自己间断头痛发作有3年了、很痛苦、吃药效果也不好。
经过详细问诊了解到：患者20年前无明显诱因下出现右耳听力下降，进行性加重，因经济条件一般、未就诊；3年多前开始出现头痛，主要位于头顶部，较剧烈，间断出现，无恶心呕吐，自己吃药对症处理、医院就诊；2个多月前出现头晕，伴右侧面部、口唇、舌部麻木，记忆力下降，医院就诊，行头颅MRI检查，发现了颅底长了个巨大肿瘤；当地医生告诉他治不了，医院看，不然命都可能保不住了。这时患者内心充满了恐惧，意识到病情已非常严重，于是来到我院就诊，寻求进一步治疗。
患者担心自己手术后残废了，不能干活挣钱，心理压迫很大。我耐心的对他进行了劝慰，告诉他：肿瘤是良性的、他还能活30年，手术后应该不会有什么大的问题、还能干活挣钱。
二、治疗经过
患者入院时一般情况还可以，有发作性头痛，药物控制。查体：
神清，精神可，记忆力下降，应答切题，高级智能检查正常。双眼视力可，未见明显视野缺损。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏；双眼各向运动充分。右侧面部浅感觉减退。右侧听力较差，左侧粗测正常。颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征（-）。
为了进一步明确病变部位和性质，进行头颅MRI和CT检查：提示右侧中后颅底内外沟通巨大肿瘤，形态不规则、边界尚清；呈稍长T1、稍长T2信号，增强后明显不均匀强化，瘤内可见囊变坏死；破坏中颅底骨质，累及海绵窦，经Meckel腔突入后颅窝，推挤压迫右侧面听神经和脑干；下方经翼腭窝、颞下窝延伸至鼻咽、口咽旁，咽部受压狭窄；右侧乳突炎；中颅底、岩骨骨质破坏。
根据病史和临床症状，并结合头颅检查的结果，初步诊断为颅底内外沟通的巨大三叉神经鞘瘤。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规术前检查，未见明显异常，排除手术禁忌症。建议患者进行手术、切除肿瘤，缓解头痛和乳突炎症、挽救听力。
术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了内镜下经唇下上颌窦-右侧中后颅底内外沟通巨大三叉神经鞘瘤切除+颅底重建术，手术顺利，耗时6小时。患者清醒后安返病房。术后肿瘤标本送病理学检查。
术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗48小时，并给予止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。
三、治疗效果
术后病人恢复良好，体温正常，术后第3天下床活动、恢复流食，头痛缓解。查体：神清，精神可，记忆力下降，应答切题，高级智能检查正常。双眼视力可，未见明显视野缺损。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏；双眼各向运动充分。右侧面部浅感觉减退。右侧听力较术前好转，左侧粗测正常。颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征（-）。术后第7天拔除右侧上颌窦腔碘仿纱条，鼻腔干燥、无异常渗出。术后第9天复查头颅MRI:提示肿瘤切除彻底，颅底愈合良好。病理提示：神经鞘瘤。
四、注意事项
1、手术前积极配合医生调整身体状况，保证充足的睡眠。
2、术前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和范围，制定合理的手术方案。
3、术后做好口鼻腔手术通道的管理，保持大便通畅、避免咳嗽打喷嚏，防止脑脊液漏。
4、术后严格根据医嘱用药，降低术后发生颅内感染等并发症的风险。
5、出院后注意休息，注意清淡饮食，均衡营养，避免过度用眼，保证充足的睡眠。
6、出院后注意保暖、保持大便通畅、心情舒畅，避免感冒咳嗽、搬动重物、用力大便等动作，防止脑脊液漏发生。
7、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就近就诊。
8、3个月后回院复查头颅MRI等。
五、个人感悟
三叉神经鞘瘤是源于三叉神经的良性肿瘤，由于三叉神经的走行特点，肿瘤可能起源于后颅窝三叉神经根、Meckel腔内的三叉神经节、海绵窦壁或海绵窦远端的三叉神经分支，导致肿瘤呈现出不同的生长方式和发生部位，也要求手术根据肿瘤特点采取不同的入路选择。本例患者肿瘤主要起源于颅外三叉神经分支，主体位于上颌窦后方的翼腭窝和颞下窝，采用内镜经上颌窦入路能够很好的显露和切除此部位肿瘤；而对于海绵窦和后颅窝的小部分肿瘤，通过肿瘤生长形成的“瘤腔通道”，充分发挥内镜的深度视野、抵近观察、绕角观察优势，也能够顺利切除。此外，内镜颅底手术、尤其是此类术中发生高流量脑脊液漏的，良好的颅底重建技术是关乎手术成败的关键环节，务必重视重建细节、防止术后脑脊液漏。我们采用内镜经唇下-上颌窦入路、从前下方的天然窦腔通道去切除肿瘤，降低了手术创伤、完整的切除了肿瘤，使得患者症状得到了即时缓解，提高了生活质量；同时也凸显了内镜颅底外科的“微创手术”理念。
本例患者病史有20余年，幸而听力没有完全丧失，我们手术减压、疏通咽鼓管、缓解乳突炎症后，患者听力有所改善。在此叮嘱大家：平时有听力下降、耳鸣、头痛、面部麻木等问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。
