微创系列手术展示内镜篇二 [复制链接]

（二）内镜经扩大鼻蝶入路-切除双侧前中颅底-鼻眶沟通复发间变脑膜瘤

患者老年女性，70岁，系“颅底脑膜瘤多次术后放疗后18年，头痛伴鼻塞9月，发现颅底鼻腔病变3周”入院。

现病史：患者于年因癫痫发作就诊于外院，行左侧前颅底占位切除术，术后病理提示脑膜瘤，术后行伽马刀治疗。年因肿瘤复发，外院行左侧中颅底复发脑膜瘤切除，术后病理提示：脑膜瘤，术后未行放疗。年患者复查时发现肿瘤复发、侵及颞下窝和眶腔，再次于外院手术治疗，术后病理：提示混合型脑膜瘤，部分间变；后于山东行诺力刀治疗。后每两年复查未见明显复发。年11月时患者开始出现头痛伴鼻塞，自认为感冒症状，未予以重视。3周前行头颅MRI:提示前颅底-鼻腔占位病变，考虑肿瘤复发可能。发病至今无头晕、恶心、呕吐、感觉异常。精神可，睡眠较差，饮食可，二便可，近期体重无明显改变。

入院查体：神清，精神可，言语流利。嗅觉丧失。左眼失明，右眼视力视野粗测正常。左侧眼睑下垂，瞳孔直径约5mm，眼球固定，对光反射消失；右眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，各向运动可。左侧额纹消失，左侧面部感觉较对侧减退。左耳听力粗测下降。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称。双侧咽反射灵敏。伸舌居中。四肢肌肉无萎缩，四肢肌张力不高，左侧手腕肌力稍差，余肢体肌力V级，躯干及四肢感觉无异常。病理征阴性。

辅助检查：头部MRI：双侧前中颅底-鼻眶沟通占位病变，形态不规则、边界欠清，病变呈长T1长T2信号，增强后明显不均匀强化。病变广泛累及双侧前颅底，后方侵及蝶窦前壁和后组筛窦，侵犯双侧视神经管和眶腔，左侧眶尖下方累及海绵窦壁可能；下方侵犯双侧鼻腔侧壁、鼻甲和鼻中隔，左侧侵及翼腭窝、上颌窦后内侧壁。左侧额颞部、颅内颅底术后改变，局部脑组织软化。左侧额顶部、大脑镰旁、镰幕交界区占位病变，与硬膜关系密切，增强后明显强化。双侧鼻窦炎症表现。

入院诊断：双侧前中颅底-鼻眶沟通肿瘤，左侧前中颅底间变脑膜瘤多次术后放疗后，颅内多发肿瘤，鼻窦炎

入院后完善常规检查，示无明显手术禁忌症，行经鼻蝶内镜下-双侧前中颅底-鼻眶沟通肿瘤切除+眶腔减压+鼻窦炎造口引流术。手术经过顺利。

术后患者恢复良好，无明显特殊不适。查体：神清，精神可。左眼失明，右眼视力视野粗测正常。左侧眼睑下垂，瞳孔直径约5mm，眼球固定，对光反射消失；右眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，各向运动可。左侧额纹消失，左侧面部感觉较对侧减退。左耳听力粗测下降。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称。双侧咽反射灵敏。伸舌居中。四肢肌肉无萎缩，四肢肌张力不高，左侧手腕肌力稍差，余肢体肌力V级，躯干及四肢感觉无异常。病理征阴性。双侧鼻腔碘仿纱条已拔除，无明显渗出。病理提示：非典型脑膜瘤，局部间变，WHOⅡ-Ⅲ级。

点评：颅底非典型或间变脑膜瘤是非常棘手的一类复杂颅底肿瘤，肿瘤侵袭性生长、往往包裹重要神经和血管，导致了肿瘤往往难以彻底切除、术后容易复发。本例患者经多次开颅手术和放疗后，颅内部分肿瘤得到比较好的控制，本次肿瘤复发主要位于颅底-鼻腔眶腔，常规开颅手术已经不适合了；而采用内镜经鼻蝶入路，从腹侧切除肿瘤、进行眶腔减压，能够达到非常满意的手术效果。此外，内镜颅底手术、尤其是此类术中易发生高流量脑脊液漏的，良好的颅底重建技术是关乎手术成败的关键环节，术前应该充分计划、准备，务必重视重建细节、防止术后脑脊液漏。