摘要
目的：探讨种植体支持式无牙颌固定修复优化方案的临床应用效果。材料与方法：63岁男性患者，上下颌牙列缺损，一次性拔除余留牙齿，同期进行上下颌allon6即刻种植（Active，NobelBiocareAB），安装复合基台（Active，NobelBiocareAB），当日制作临时修复体即刻负重。临时修复体佩戴并调整三个月后开始正式修复，严格按照优化的种植体支持式无牙颌固定修复方案进行操作。正式修复体采用整切纯钛桥架（ProceraImplantBridge，NobelBiocareAB）+义植美牙（SRPhonaresⅡ，IvoclarVivadentAG）制作种植体支持式螺丝固位全颌固定义齿。
结果：上下颌共12颗种植体骨结合良好，软组织健康，修复体精确被动就位，咬??稳定，患者对正式修复体形态，色泽，咀嚼功能的恢复满意。一个月，六个月，一年后三次复查，软组织稳定，种植体周围无明显骨吸收，修复体无损坏，咬??稳定，咀嚼功能恢复良好。
结论：按照优化的种植体支持式无牙颌固定修复方案进行修复操作，修复体可以达到精确的被动就位，咬??关系正确稳定，患者满意度高，近期效果肯定，极大降低了技工室及临床误差，节省大量时间，减少患者复诊次数。
关键词
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随着我国人口老龄化的加剧，无牙颌患者日渐增多，无牙颌种植修复尤其是固定修复能较大程度地恢复患者美观及咀嚼功能，恢复患者生理心理健康和社交需求。目前临床上采用的修复技术，步骤复杂，患者就诊次数过多，修复体精度尚待提高，本文采用笔者与牙科技师共同制定的种植体支持式无牙颌固定修复优化方案对一例牙列缺损患者进行种植修复，进行初步观察、评价其临床效果，供大家参考。
一、材料与方法
1.病例简介：
63岁男性患者，主因“口内多数牙松动，旧义齿经常脱落”来我院就诊。现病史：患者10年前口内牙齿因龋病及牙周病陆续脱落或拔除，于外院行上颌活动及下颌固定义齿修复，近日来剩余牙齿出现松动，上颌义齿经常在进食时脱落，影响功能及美观，故来我院要求行种植固定修复。
检查：颜面对称，上唇塌陷，面下1/3变短，上颌骨萎缩，上下颌牙列缺损，上颌仅余存13，牙槽嵴低平，下颌34—47烤瓷固定桥修复，形态差，边缘不密合，基牙33，34，43，45松动III°，35，36牙体完整，松动II°，牙龈退缩达根中1/3处，37牙体完整，松动III°，牙龈退缩达根尖1/3处，38残根，松动III°，牙龈中厚，质地韧，黏膜未见明显异常，口内唾液量正常。
CBCT显示：上颌前部牙槽骨唇侧吸收明显，宽度不足，高度尚可，后牙区上颌窦气化，可用骨高度小于3mm，下颌骨量尚可。
术前面部照
术前X片
术前口内照
2.诊断：上下颌牙列缺损
3.治疗设计：
上颌拔除13，同期植入6颗种植体（Active，NobelBiocareAB），双侧末端采用近中倾斜植入，避开上颌窦，下颌拆除不良修复体，拔除33，34，35，36，37，38，43，45，同期平行植入6颗种植体（Active，NobelBiocareAB），安装复合基台（Multi-unitAbutment，NobelBiocareAB），当日制作钢丝连接临时修复体（Strengtheningwire，DeguDent）佩戴，临时修复体佩戴并调整三个月后进行正式修复，正式修复体采用整切纯钛桥架（ProceraImplantBridge，NobelBiocareAB）+义植美牙（SRPhonares?Ⅱ，IvoclarVivadentAG）制作种植体支持式螺丝固位全颌固定义齿，全过程严格按照优化的种植体支持式无牙颌固定修复方案进行操作。
4.治疗过程：无牙颌种植体支持式固定修复优化方案：
（1）即刻种植即刻负重
①外科手术下颌用2%利多卡因行双侧下牙槽神经阻滞麻醉后，拆除不良修复体，拔除33，34，35，36，37，38，43，45，沿牙槽嵴顶正中切开全层牙龈，翻开黏骨膜瓣，修剪感染牙龈，仔细搔刮牙槽窝，咬骨钳加钨钢大球钻平整牙槽嵴顶，复方氯已定溶液大量冲洗，于前牙区，双尖牙区，第一磨牙区共植入Active种植体6枚，植入方向尽量平行，型号分别为?3.5×11.5mm，?3.5×11.5mm，?4.3×11.5mm，?4.3×11.5mm，?5.0×10mm，?5.0×10mm，植入扭力均大于40N.CM，安装0°复合基台，扭矩35N.CM，安装基台保护帽，严密缝合切口。上颌用阿替卡因肾上腺素行双侧腭大孔麻醉+颊侧局部浸润麻醉后，拔除13，仔细搔刮拔牙窝，切开上颌牙槽嵴顶全层牙龈，翻开黏骨膜瓣，修剪感染牙龈，平整牙槽嵴顶，复方氯已定溶液大量冲洗，双侧侧切牙位点分别植入Active?3.5×11.5mm种植体两枚，植入扭力均大于40N.CM，安装30°复合基台，扭矩15N.CM，双侧双尖牙区分别植入Active?4.3×11.5mm种植体两枚，植入扭力均大于40N.CM，安装17°复合基台，扭矩15N.CM，双侧第一磨牙位点向近中倾斜植入Active?5.0×11.5mm种植体两枚，植入扭力均大于40N.CM，安装30°复合基台，扭矩15N.CM，所有复合基台尽量形成共同就位道且复合基台螺丝孔位于未来修复牙的??面，安装基台保护帽，严密缝合切口，即刻拍摄CBCT示：种植体位置理想，未侵犯上颌窦及下牙槽神经，复合基台与种植体之间连接紧密。
术后面部照
术后X光片
术后口内照
②临时修复体修复连接复合基台转移杆，拍X线片检查确认转移杆与复合基台之间无间隙，转移杆之间用成型树脂（Pi-Ku-Plast，Bredent）进行连接，预成个性化托盘+硅橡胶印模（Virtual?HeavyBody，Virtuat?LightBody，IvoclarVivadentAG）取开窗式印模，送技工室连接复合基台替代体，灌制人工牙龈（Multisil-Masksoft，Bredent）及模型石膏（Glastone，DENTSPLY），返回诊室取??平面，垂直距离，正中关系??位记录，面弓（UTS3D，IvoclarVivadentAG）转移，送技工室上颌架，制作临时义齿，当日戴入患者口内，精确被动就位，拍X线片确认临时义齿钛基台与复合基台之间连接密合无间隙。临床调??，封闭螺丝孔。患者自觉咬??稳定，牙齿外形，面部丰满度合适。制作夜磨??垫，嘱患者夜间戴用，避免副功能影响种植体骨结合。
即刻修复面部照
即刻修复X光片
即刻修复口内照
（2）取正式印模及试戴正式修复体评估桥，临时义齿经过多次调??并戴用三个月后，患者自觉咬合高度舒适，位置稳定，复查见口腔卫生良好，牙龈健康，临时义齿无破损，拆除临时义齿，再次紧固复合基台，拍X片检查：种植体周围无暗影，边缘未见明显骨吸收，种植体与复合基台之间无间隙，安装复合基台转移杆并用成型树脂连接，拍X线片确认连接紧密无间隙，个性化托盘+加成型硅橡胶取印模，灌制人工牙龈及石膏模型，利用临时义齿及面弓转移上颌架，硅橡胶复制临时义齿外形，制作正式修复体评估桥，口内试戴，精确被动就位，拍摄X线片确认各结构连接无缝隙。拍摄口内及颜面照片，应用软件评价牙齿大小颜色形态，牙齿排列，??平面是否协调，中线是否准确，结合患者意见调整至满意。重新戴入临时义齿，等待正式义齿制作完成。
即刻修复复查面部照
即刻修复复查X光片
即刻修复复查口内照
UTS3D通用型面弓转移系
安装转移杆前口内照
安装转移杆X片
成型树脂链接转移杆口内照
硅胶印模
硅胶印模
SRPhonaresⅡ义植美牙
制作正式修复体评估桥
制作正式修复体评估桥
试戴正式修复体评估桥面部照
试戴正式修复体评估桥X光片
试戴正式修复体评估桥口内照
（3）正式修复体制作、安装及调??技师按照试戴满意的正式修复体评估桥完成制作。首先使用成型树脂制作扫描桥架，待整切纯钛桥架（ProceraImplantBridge，NobelBiocareAB）加工制作完成后，对纯钛桥架表面进行喷砂，遮色处理。通过树脂对义植美牙和纯钛桥架进行复位粘接。使用大师树脂（SRconnect，SRNexco，IvoclarVivadentAG）对牙齿和牙龈进行修饰，并根据患者的需要进行了形态调整，由此产生自然仿真的修复结果。最后抛光完成（UniversalPolishingPaste，IvoclarVivadentAG）。拆除临时修复体，紧固复合基台，正式修复体戴入患者口内，精确被动就位，修复体组织面与软组织轻接触，无压迫疼痛，唇颊舌与修复体轮廓适宜，运动自如，发音正常，紧固修复体螺丝至扭矩15N.CM，X线检查示修复体与种植体间密合无缝隙，通过T-SCAN结合咬??纸检查并调整咬??，患者自觉修复体美观及功能恢复良好，咬??稳定舒适，树脂封闭螺丝孔。制作夜磨牙??垫，嘱患者夜间戴用。
调整外形
确定正式修复体外形
义植美牙效果
制作成型树脂桥架
扫描设计桥架
扫描设计桥架
打磨纯钛桥架
桥架遮色
复位义植美牙
制作个性化牙龈
义植美牙效果
佩戴正式修复体口内照
佩戴正式修复体X片
佩戴正式修复体效果
通过T-Scan调??
佩戴正式修复体面部照
（4）复查
修复体戴入后一周、一个月、三个月、六个月、一年进行复查，患者口腔卫生保持良好，软硬组织稳定，X线显示种植体周围及牙槽嵴顶无明显骨吸收，种植体与上部结构之间密合无间隙，患者自觉外形美观，咀嚼舒适，对种植修复效果非常满意。
结论
按照优化的种植体支持式无牙颌固定修复方案进行修复操作，修复体可以达到精确的被动就位，种植体与上部结构之间密合无间隙，修复体咬??关系正确稳定，咀嚼舒适，患者满意度高，近期效果肯定，极大降低了技工室及临床误差，降低了修改及返工率，节省大量临床时间，减少患者复诊次数。
讨论
本病例全程采用优化的无牙颌种植支持式固定修复方案，外科过程中拔除余留牙后在骨量允许的范围内平整牙槽嵴，清除感染牙槽骨，修剪拔牙窝周围感染的创缘，并且用氯已定溶液大量冲洗，大大降低了术区微生物存留率。上颌后牙区选择近中倾斜植入种植体避开上颌窦前壁以获得良好的初期植入扭矩，为即刻负重提供可能。修复过程中，采用精确的二次印模技术，两次采取印模都将转移杆连接成夹板形成刚性连接，抵消印模材料及模型石膏在固化过程中的形变，托盘使用预成的个性化托盘，可以给印模材料在组织周围提供均匀的空间。使用面弓转移??位关系技术，利用颌架模拟患者颅颌关系及下颌运动轨迹，给技师排牙提供患者良好的生理信息。修复体制作过程中，拍摄口内及颜面数码相片，结合运用软件可以更精确地评价修复体的颜色形态，??平面位置，中线位置的准确性。连接种植体上部结构的每个配件均需X线检查确认精确就位，为修复体的精确被动就位提供保障。正式修复前对临时修复体反复调整，让患者充分适应关节位置，咬??关系，保证了最终修复体的精确，满意的修复效果。正式修复体采用整切桥架（ProceraImplantBridge，NobelBiocareAB）+义植美牙（SRPhonares?Ⅱ，IvoclarVivadentAG），有利于分散咀嚼力传导至种植体及颌骨上的应力，并且给患者提供夜磨牙??垫，尽可能地降低修复体机械并发症的几率。在整个无牙颌种植固定修复过程中，牙科技师提供了全程的支持，不但在灌制模型，上颌架，制作颌托蜡堤，制作评估桥，排牙，制作临时及最终修复体等技工室工作外，在挑选复合基台，转移杆树脂夹板连接，拍摄口内及颜面数码照片，图像软件美学分析等临床工作中也提供了大量协助。医生技师良好的协作和患者共同参与，造就了最终修复体的完美表现，也促进了医生技师和患者之间融洽的合作关系，为修复体能较大程度恢复患者咀嚼、美观、发音、社交等功能，长期存留，使用舒适，定期维护提供了前提。全口种植体支持式固定修复体治疗过程复杂，难度极大，精度要求极高，需要按照标准的流程精确操作，减少误差。目前该方案还在不断总结、修改、完善，按照该方案的修复效果还需长期的临床观察进一步验证。
作者
参考文献
[1]ARetrospectiveAnalysisofEarlyandDelayedLoadingofFull-ArchMandibularProstheses
UsingThreeDifferentImplantSystems:ClinicalResultswithUpto5YearsofLoading.AlfEliasson
DDSMSc,FredrikBlomqvistDDSMSc,AnnWennerbergDDSPhD/MedDr,《ClinicalImplant
DentistryRelatedResearch》,,11(2):-
[2]Ameta-analysisofprosthodontic
