讲者：张鸿飞
单位：医院
心搏骤停（CA）是指患者的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击引起的心脏有效收缩和泵血功能突然停止。CA导致循环中断，引起全身严重缺血、缺氧。今日，与大家分享一例顽固性心搏骤停成功救治的病例处理，希望能对大家有所帮助。
病史摘要
患者，男性，48岁，71kg，因“反应迟钝3年余，发作性四肢抽搐16天”步行入院。
现病史：3年前诊断为海绵状血管瘤。逐渐出现右眼视物模糊，右侧肢体间断麻木，右侧眼裂以下面瘫。于15天前出现癫痫发作，予德巴金口服，因出现上述症状就诊，门诊以“左侧基底节区占位性病变”收住院。个人史：有饮酒史，无吸烟史。家族史：父亲健在，无家族同类疾病，无遗传性疾病，母亲因糖尿病去世。既往史：平素体健，否认传染病史，否认其他系统疾病，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
专科查体
患者神志清醒，言语欠清晰，记忆力、计算力减退，反应迟钝，情绪淡漠。右视力粗测减退，张口下颌左偏斜，右侧鼻唇沟变浅，其余无特殊。
诊断
（1）左侧基底节区占位性病变。
（2）继发性癫痫。
术前检查
◆白细胞（WBC）：8.68×/L，中性粒细胞比值（Neut%）41.6%，淋巴细胞比值（Lymph%）46.5%，血红蛋白（Hb）g/L，红细胞（RBC）4.68×/L，血小板（PLT）×/L。
◆K+3.51，Na+.5，Cl-.8，Ca2+2.04。
◆尿素（Urea）6.3mmol/L，血肌酐（Cr）83mol/L。
◆空腹血糖（Glu）13.0mmol/L，总蛋白（TP）65.2g/L，白蛋白（Alb）40.5/L，球蛋白（Glo）24.7g/L。
◆尿常规：尿糖4+，酮体1+。
◆头颈部核磁MRI3.0：左侧基底节区、丘脑、海马区异常信号团块……考虑海绵状血管瘤；慢性副鼻窦炎，以右侧上颌窦。
◆放射DR：心、肺、膈未见异常。
◆ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5~6导联T波低平。
◆ASAⅡ~Ⅲ级。
麻醉经过
患者术前查体：温度（T）36.2°C，脉搏67bpm，血压（BP）/mmHg。入室后监测心电图（ECG）、脉搏75bpm、BP/mmHg，SpO%。
8:30麻醉前用药：咪达唑仑3mg，盐酸戊乙奎醛0.8mg，兰索拉唑30mg，氟比洛芬酯50mg。
8:55麻醉诱导：舒芬太尼40μg，依托咪酯20mg，顺阿曲库铵16mg，气管插管顺利后，机械通气，吸入七氟醚1.3%，BP/85mmHg，心率（HR）70bpm。
9:10超声引导右颈内静脉穿刺顺利，超声使用盐水作为耦合剂。
9:15固定皮肤时，患者HR由70bpm升至bpm，BP/82mmHg。给予艾司洛尔50mg/10mliv，1min内HR下降至77bpm，血压未测出。患者呼气末二氧化碳（PETCO2）由35mmHg降至20mmHg，手控呼吸气道压力较高，给予地塞米松10mgiv（未见皮肤红疹、眼睑水肿表现），结果无改善。复测血压无效，改手控呼吸，呼叫帮助。给予甲强龙mg。
心搏骤停抢救：给予肾上腺素0.1~0.5mgiv，无创血压未测出。ECG显示房性早搏、二联率，HR70bpm，行桡动脉穿刺置管，血压未显示。给予肾上腺素1mgiv，阿托品0.5mgiv，有创动脉压收缩压显示约32mmHg，ECG不规则，遂行胸外心脏按压。给予适量肾上腺素，脂肪乳ml[mliv，0.25ml/（kg·min）]。进行电除颤，给予胺碘酮。请心血管内科会诊，并植入临时起搏器。请胸心外科会诊，拟开胸心脏按压及体外循环准备。
10:30给予血浆ml。
10:35给予肾上腺素1mg、葡萄糖酸钙1g。
10:40心脏复跳，HRbpm，BP90/50mmHg。整个复苏期间，观察患者瞳孔无散大，对光反射不明显。复苏总药量：肾上腺素15mg，胺碘酮mg，葡萄糖酸钙3g，NaHCOml，胰岛素，氯化钾（KCl）5g，脂肪乳ml。
心肺复苏后处理：泵注多巴胺、多巴酚丁胺，BP维持在90~/50~60mmHg。泵注KCl、葡萄糖酸钙。输注乌司他丁（50万U），甲强龙（mg）。给予速尿，出室时尿量ml。总输液ml：羟乙基淀粉1ml，血浆ml，复方氯化钠ml，碳酸氢钠ml，脂肪乳ml，甘露醇ml。术后头颅CT检查和心脏彩超检查未见异常。
患者后续情况跟踪：术后苏醒，继续镇静，辅助呼吸；术后第2天综合治疗；术后第3天脱机、拔管；术后第4天转回神经外科，神经功能评估正常，心肺功能评估尚佳。
分析原因
◆严重过敏性休克：气道压力升高。
◆中心静脉置管：在置入导丝期间，患者出现问题，怀疑是否有气体进入或者导丝导致，这种可能性较小。
◆可能是艾司洛尔导致心搏骤停。
◆糖尿病受体敏感性：术前血糖増加13mmol/L，复苏后血糖14~20mmol/L。
Q急性肺栓塞：PETCO2下降。
Q容量不足。
Q低氧血症：支气管痉挛。
经验教训
（1）麻醉科救治小组迅速到位，统一指挥，分工协作。
（2）外科、麻醉科医生或护士进行有效胸外按压85min。
（3）团队协作：麻醉科、神经外科、心血管内科、胸心外科、重症医学科、神经内科、内分泌科。
（4）医院医疗总值班室汇报情况。
（5）医院领导高度重视，及时协调相关科室进行复苏后处理，多学科会诊（麻醉科、重症医学科、神经外科、心内科、神经内科、内分泌科）。
（6）复苏成功后行ECG，心脏超声检查，PiCCO监测仪监测心肺功能，密切观测病情变化。完成初级复苏后，再转入ICU一步复苏前，行心肌酶谱、脑钠肽前体、肝肾功能及电解质、凝血功能等检测。
（7）积极与相关科室沟通后续病情变化及治疗。
（8）及时与患者家属沟通。
（9）快速查阅文献并与相关科室沟通。
（10）科室内部及时总结讨论，举一反三，防患于未然。
来源：中华医学会第27次全国麻醉学术年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
