微创系列手术展示内镜篇四 [复制链接]

（四）内镜经上颌窦-切除左侧眶内转移癌

患者中年男性，61岁，因“右肺腺癌1年，放疗后进展，化疗2周期后，头痛、恶心呕吐12天”入我院。

现病史：患者于年6月无明显诱因出现声音嘶哑，反复发作，未予以重视。年7月中旬无明显诱因出现气短，活动后加重，休息后可缓解，无咳嗽咳痰，无胸闷、胸痛、心悸等不适，未行检查及治疗。年10月20日出现咳血痰10余口，为整口血痰，暗红色，痰中带血凝块，于年10月25日行胸部CT提示右上肺肿物。年10月31日行支气管镜示右肺上叶支气管完全闭塞，活检病理示：考虑低分化腺癌。于年11月28日就诊我院胸外科，行支气管镜示右肺上叶支气管不规则肿物堵塞，病理示分化差的癌，倾向低分化腺癌。基因检测未显示EGFR基因突变及ALK、ROS1染色体易位。外科考虑无手术机会。后在我院行放化疗。年10月20日出现左侧头痛、恶心呕吐，呕吐胃内容物，伴左眼复视、内收障碍。现患者为进一步治疗收入我科。目前患者一般状态稍差，时有咳嗽咳痰，痰中带血丝，无明显憋气、胸闷，左侧头痛，左眼复视、内收障碍，左眼睑水肿，无恶心呕吐，食欲差，进食量少，无发热，近两日无大便，小便正常。近期体重下降约4kg。

入院查体：神志清楚，精神可，应答基本切题，认知功能未见明显异常，遵嘱活动。双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。双眼视力下降，左侧显著；左侧睑裂变小，右侧眼裂正常；左侧眼球活动内收受限，右侧眼球活动未见明显异常；双侧额纹鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，四肢肌力肌张力基本正常，双侧巴氏征（-）。

辅助检查：外院头颅MRI（.9.21）示：前颅底-斜坡区肿瘤，形态不规则、边界不清，呈稍长T1、混杂等长T2信号，增强后呈混杂轻度强化。病变侵及后组筛窦、蝶窦、鞍区和斜坡，垂体、双侧视神经管受累，后方肿瘤突入桥前池，下方累及鼻咽后壁；颅底骨质破坏明显。

入院诊断：右肺腺癌伴全身多发转移放化疗后，左侧眶内肿瘤，双肺肺气肿，双肺肺大泡，左肾囊肿，左侧股骨头置换术后

患者入院后给予脱水降颅压、止痛、止吐、静脉营养支持等对症治疗。患者左侧眶周疼痛进行性加重，复查头颅MRI（-11-07）提示：左侧眶内肿瘤，较-9-25MRI增大、局部占位效应加重。遂转入神经外科。

转入我科后，经术前评估、排除禁忌症后，全麻下行内镜经唇下-上颌窦入路-左侧眶内肿瘤切除+上颌窦内侧壁开窗+颅底重建术，手术顺利。术后患者左侧眶周疼痛缓解，一般情况良好。查体：神志清楚，精神可，应答基本切题，认知功能未见明显异常，遵嘱活动。双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。双眼视力下降，左侧视力较术前改善；左侧上睑下垂、可上提，右侧眼裂正常；左侧眼球活动受限，右侧眼球活动未见明显异常；双侧额纹鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，四肢肌力肌张力基本正常，双侧巴氏征（-）。病理提示：肺癌转移。

点评：球后眶腔转移癌非常罕见，由于眶腔狭窄、肿瘤对眶内容物的压迫往往非常严重，易导致视力下降、眼球运动障碍、疼痛等症状。常规颅底外科手术需要开放眶外侧壁、创伤较大；而本例肺癌晚期患者，经历放化疗后、全身肿瘤进展，一般情况很差，可能难以耐受大的手术创伤。我们采用内镜经唇下-上颌窦入路、从前下方的天然窦腔通道去切除肿瘤，降低了手术创伤、完整的切除了肿瘤，使得眶腔充分减压、患者症状得到了即时缓解，提高了生活质量；同时也凸显了内镜颅底外科的“微创手术”理念。