北京中科医院都是假的 http://m.39.net/pf/a_6010178.html刚接触种植时，以为种植应该就是颌骨内放种植体的事，不涉及软组织、重要神经血管，其风险肯定不会比颌面部肿瘤、外伤大，接触不久就听前辈说起日本牙医植牙死亡事件，当时就懵圈了，原来种牙风险那么高！那时就对下颌前牙区种植有种莫名排斥感。后来慢慢开始种植，也了解日本牙医事件的原因是穿透骨板、损伤血管，由此每当自己在下颌前牙区种植时，总是以不要穿透舌侧骨板为最终目标，总比其他缺失部位种植时多份小心，多份担忧。
这次整理的下前牙区颌骨解剖就以先回顾这次事故开始，以此提醒、警戒自己及各位同仁：
一、前言
年发表的一篇关于种植手术中能危及生命的并发症，也就是说种植手术中能危及生命的是：口底出血/血肿，误吸，异物摄入。
二、解剖复习
我们教科书上提及舌动脉分支是口底的主要血供，但文献中尸体解剖多篇提及颏下动脉也是口底的重要血供。如上图所示，颈总动脉分为颈外动脉及颈内动脉，颈外动脉再下分8大动脉分支供应颌面部血运，其中舌动脉分支舌深动脉越过口底肌肉分舌下动脉供应下颌前部，面动脉分支颏下动脉也在下颌前部汇集，两者之间有很多交通支，开孔于下颌舌侧前部，所以下颌骨舌侧会有多个小孔。
年1篇在回顾下前牙区神经血管分布中总结多篇文献，发现99%的下颌骨舌侧中均有正中孔，及侧舌孔，其中一篇还做了组织学研究：正中舌孔内结构均为动脉及静脉。
经典文献，Loukas教授对个成人尸体进行动脉灌注研究，发现下颌骨前部主要血供来源于舌下动脉及颏下动脉，两者在下颌骨前部有诸多吻合支，其中98%吻合支会进入下颌舌侧正中孔。
如上图所示
正中舌孔/舌侧正中孔/舌孔/营养孔：下颌舌侧中线处小孔，有舌下动脉分支或颏下动脉或由这些血管之间的吻合支走行。
侧舌孔：位于下颌中线两侧的小孔，其分布、大小、位置、数目多变，有颏下动脉或舌下动脉的分支走行，常与下牙槽动脉切牙支吻合，供应切牙区。
正中舌孔是最常见的，文献报道研究中85%-99%案例均存在，报道直径约0.54mm，距下颌骨下缘10-13.7mm；侧舌孔大约在下颌骨下缘6mm处，但相对于正中舌孔，其位置更多变。
正中舌孔一般位于下颌骨下缘10mm之上，随着下颌骨的萎缩，正中舌孔的位置离牙槽嵴顶越接近。所以对于老年患者应特别注意颌骨解剖。
三、案例
47岁女性患者，下颌先行拔牙治疗，后种植4枚种植体，在植入第二枚种植体后，医生感觉下颌有渗血，纱布压迫止血，然后继续种植另外2枚种植体，此时发现患者舌体已经明显抬高（图），呼吸、吞咽困难，医院，全麻下结扎双侧舌下动脉，观察2天后出院，并术后随访10天无异常。
口底出血/血肿临床症状：肿胀、口底移位，舌体突出、呼吸困难、舌下/颌下/颏下广泛弥漫性血肿，吞咽困难等。
年一篇关于下前牙区种植后血肿的回顾性报道，从-最终纳入符合条件的21篇文献（如图所示），归纳出现血肿原因有3点：①PRF种植预备窝洞时钻针穿透舌侧骨板；②TLP舌侧翻瓣时将血管撕裂；③DSM一些有损的外科操作。同时，文中还提示我们血肿发生时间不一定，预备窝洞时，植入种植体时，缝合后，术后30min，其中有4篇报道是术后4-7小时后才发生，这样患者已经回家，风险性大大增加。
四、临床小结
下颌前牙区种植可在直视下操作，术野是清楚的，操作难度相对不大，但因为颌骨解剖特殊性，使该区域种植更应该小心谨慎，以前见过这样一句话：没有临床的解剖是短命的，没有解剖的临床是致命的，听着是扎心，但事实确是如此，所以熟练掌握解剖才能更好知道临床：
1、术前必须仔细研究缺失牙位的CT，研究植入位点的三维解剖结构，选择合适的种植体长度。
2、无牙颌患者种植时一定要小心，必须
