病例摘要
患者女性，17岁，因“鼻塞、头痛3月，多饮多尿月余，耳、鼻流脓1周”来诊。
00-1患者无诱因出现鼻塞、头痛，无流涕、头晕、呼吸困难、鼻衄，医院曾诊为“病*性脑炎”，对症治疗效果不佳，后出现一过性发热，最高体温为38.4℃，伴有剧烈头痛，呈搏动性，休息后不缓解，逐渐加重伴新发烦渴，多饮多尿，饮水量-ml/d，尿量约ml/d。
01-01至01-0多家外院就诊，完善检查:ESR99mm/h，CRP5.mg/L，IL-.7pg/ml；RF1.4IU/ml，ANA（+）1
0均质型，C3、C4正常；T-SPOT、TB-SPOT（-）；肺部CT见双肺多发结节伴空洞；腰穿：脑脊液压力正常；脑脊液常规：白细胞×/L、红细胞×/L；脑脊液生化：蛋白0.g/L，病原学（-）；垂体增强MRI：垂体体积增大，不均匀强化，垂体柄增粗，考虑垂体炎，垂体瘤待排；脑实质无强化，全组鼻窦炎，蝶窦充满内容物。诊断：“垂体炎？中枢性尿崩？”，予弥凝0.1mgq1h对症，曾给予头孢呋辛、哌拉西林经验性抗感染效果不佳，后加用地塞米松静脉输液（剂量不详）→泼尼松30mgqd治疗。多饮、多尿、头痛症状好转，出院随诊。
出院后头痛有反复，伴有恶心，无喷射样呕吐，自行停用激素及弥凝治疗后再次出现烦渴、多尿，较前加重，饮水量1ml/d，同时新发右耳和左鼻流脓性分泌物，右耳听力较左侧下降，再次发热，Tmax39.4℃。
01-0-5就诊于我院。
既往史、个人史、家族史无殊。
入室查体：T36.℃,P次/分,R0次/分,BP/66mmHg,SpO98%
RA，鞍鼻，副鼻窦区压痛阳性，乳突无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心、腹部查体无异常，双下肢无水肿，神经系统查体无异常。
Q1
病例特点
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答案
1.青少年女性，亚急性病程
.间断发热、多系统受累：
ENT：鼻塞、流脓、听力下降，鼻窦炎，乳突炎
肺：多发结节伴空洞形成
CNS：烦渴、多饮、多尿，垂体柄增粗
3.查体：鞍鼻，副鼻窦区压痛阳性，乳突无压痛
4.辅助检查：炎症指标升高，病原学筛查（-）
Q
最有可能的诊断
结核感染IgG4-RD系统性血管炎淋巴瘤朗格汉斯组织细胞增多症
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答案
C系统性血管炎，分类为小血管炎
分析：
图1小血管炎诊断思维导图
图01年Chapel-Hill血管炎分类[1]
入院后完善初步检查：血常规：WBC16.76×10^9/L,NEUT%95.1%,HGBg/L,MCV正常，PLT×10^9/L；炎症指标：ESRmm/h，hsCRP05.49mg/L；免疫：补体正常;ANA17项(-)，ANCAC1：0(+)，PR3-ANCAAU/ml，IgG4正常；肿瘤：血尿免疫固定电泳3项、尿轻链项、肿瘤标志物(-)；感染：CMA-DNA、EBV-DNA、G、GM实验、血培养、SPOT.TB、隐球菌抗原(-)。
Q3
系统性血管炎诊断思路
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答案
STEP1.拟诊血管炎（根据临床表现判断受累血管类型，管径大小，是否存在炎症表现）
STEP.鉴别继发血管炎及模拟血管炎
STEP3.评估受累脏器和疾病活动度
进一步完善检查：
耳鼻喉和眼部：分泌物病原学检查：耳、鼻分泌物培养+涂片3次（-）；颞骨CT:右侧中耳及乳突内可见软组织密度影；副鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦内多发软组织密度影填充；眼科会诊：无异常
肺部：肺部CT:肺内多发结节伴空洞以上肺为著，双上肺多发结节，右上肺、右下肺局部空洞形成，较大空洞位于右肺下叶，边界不规则、略毛糙，大小约.3cm×.0cm，内见空洞。
图3肺内结节及空洞（01-0-6）
神经系统（垂体）：尿崩相关：尿常规：小于1.；尿渗透65mOsm/kgHO；血渗透压71mOsm/kgHO；电解质Nammol/L;垂体前叶功能：胰岛素样生长因子69ng/ml↓；性激素六项：FSH3.5IU/L,P小于0.08ng/ml,T小于0.1ng/ml↓,βHCG0.8IU/L,LH0.51IU/L↓,PRL5.0ng/ml,E(II)小于15pg/ml↓；血总皮质醇:F1.5μg/dl↓；甲功：TSH0.01μIU/ml↓，FT3.55pg/ml，FT40.96ng/dl。
垂体增强MRI：蝶鞍扩大，垂体增大，上缘膨隆，平扫T1、T信号不均匀，增强扫描呈不均匀强化，DW1信号稍高。
肾脏：尿PRO、BLD(-)；4h尿蛋白定量:0.13g；血肌酐：71umol/L；肾脏彩超未见异常。
Q4
何时需高度警惕系统性血管炎
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答案
医院风湿免疫科主任曾小峰教授曾在上世纪九十年代归纳总结出血管炎的“SKLEN”，并提出如果病人出现五个系统中有三个以上系统受累且除外感染和肿瘤就应该去筛查是否有血管炎，如果患者有ANCA阳性、抗内皮细胞抗体阳性、不明原因的ESR和CRP升高则进一步支持血管炎诊断。
“SKLEN”具体描述如下
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S（Skinlesions,皮肤）：网状青斑、坏疽、结节红斑、溃疡、紫癜、荨麻疹、甲周红斑、甲下出血等
K（Kidney，肾脏）：血尿、蛋白尿、肌酐升高、高血压等
L（Lung，肺）：咯血、哮喘、ILD、肺空洞、游走性斑片影、DAH等
E（ENTEYE，耳鼻喉和眼）：鼻窦炎、鞍鼻、听力下降；眼底出血、虹膜炎等
N（Nerve，神经系统）：头痛、视力下降、脑血管病、单或多发外周神经炎等
Q5
目前诊断
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答案
肉芽肿性多血管炎
全垂体炎
垂体前叶功能减低症中枢性尿崩症肺部受累（多发结节、空洞）右侧中耳乳突炎全组副鼻窦炎
轻度贫血
分析：
图4本例患者肉芽肿性血管炎（GPA）诊断思维导图
表EULAR/ACR肉芽肿性血管炎（GPA）分类标准[]
治疗方面：考虑患者病情快速进展，重要脏器垂体受累，有激素冲击指征。给予甲强龙1g*3d冲击治疗，序贯泼尼松55mgqd（1mg/kg/d）。环磷酰胺、利妥昔单抗均为GPA治疗的一线选择，考虑患者年轻未生育，并已存在垂体前叶受累、促性腺激素分泌异常，故选择了利妥昔单抗。给予利妥昔单抗（美罗华）1gd1、d14治疗。激素规律减量，弥凝对症。用药后临床症状改善，监测ESR11mm/h，hsCRP1.99mg/L,PR3-ANCAAU/ml，复查肺CT平扫：肺内结节、空洞较前明显好转；垂体前叶激素水平有所改善，垂体核磁：垂体内小片稍低强化灶较前减少。
图5肺内结节及空洞变化（01-0-6上VS01-03-05下）
图6垂体增强核磁（01-0-6VS01-03-19）
TIPS
一、利妥昔单抗在GPA中的应用
基于RAVE和RITUXVAS两个随机对照研究，奠定了利妥昔单抗在ANCA相关血管炎尤其是GPA的一线诱导缓解和维持缓解治疗的地位。根据年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）ANCA相关血管炎治疗建议，当有危及脏器功能或者生命时，激素联合环磷酰胺或者利妥昔单抗治疗。当合并快速进展肾功能衰竭或者肺泡出血时还可以考虑联合血浆置换，当无严重脏器受累时可考虑激素联合甲氨蝶呤或者霉酚酸酯。此外，利妥昔单抗也可以作为维持缓解的选择之一。
图7年EULAR/ERA-EDTA治疗ANCA相关血管炎的建议[3]
图8利妥昔单抗在肉芽肿性血管炎（GPA）应用相
