时间：年04月19日
主讲人：莫文秀住院医师
参加人员：感染内科全体医护
鼻窦炎的颅内并发症
鼻源性颅内并发症是指由鼻部原发疾病引起的硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、脑脓肿等一系列颅内并发症。鼻腔、鼻窦与颅底密切的解剖关系是发生鼻源性颅内并发症的前提。
一、鼻窦及其解剖结构
鼻窦为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦，共4对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现。
1.上颌窦：在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约15-30ml.形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处，15岁时窦的大小几乎与成人相同。2.筛窦：位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，气房大小、排列及伸展范围极不规则，两侧常不对称，有筛迷路之称。筛窦外壁菲薄如纸，为眶内侧壁的纸样板，故筛窦或眼眶炎症可相互感染。3.蝶窦：位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完善。筛窦顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤切除术。4.额窦:额窦是最后发育的鼻旁窦，通常三到五岁以后开始发育。位于额骨的内、外侧骨皮质之间，在筛窦的前上方。其中，额窦的后壁为额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，窦内黏膜静脉常通过此壁与硬脑膜静脉相连，并进入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。额窦是最常见的与窦源性颅内脓肿有关，其次是筛骨，蝶骨和上颌骨鼻窦。
图1鼻窦解剖
图2筛窦解剖
二、鼻窦炎及其引发颅内并发症的临床表现、类型和特点
年的一篇综述系统回顾了儿童期鼻源性的颅内并发症，发现男性占比较多，比例范围从50％到％，总体平均值为70％；患者的平均年龄从10岁到15.8岁不等，平均年龄13岁；因此，小儿鼻窦炎相对少见（＜5岁），主要影响年长儿童。主要表现包括：头痛，发烧、恶心和呕吐（38％），局灶性神经功能缺损（38％），精神状态改变（32％）和癫痫发作（18％）。较不常见的体征和症状是前额肿胀，窦压痛，畏光，嗜睡，偏瘫和视力改变。仅28％的患者报告了鼻后滴漏，鼻充血或鼻漏的症状表示急性鼻窦炎。颅内并发症：最常见的颅内并发症是硬膜下积脓（49％），硬膜外脓肿（36％），脑脓肿（21％）和脑膜炎（10％）。增强CT或增强磁共振成像可证实颅内并发症。1.硬膜下脓肿：发热，剧烈头痛，脑膜刺激征，神经系统功能障碍进行性加重，抽搐，以及颅内压增高征象（视乳头水肿和呕吐）。据报道，其死亡率为10%-20%，可能原因主要是抗生素难以进入硬膜内腔，因而使患者丧失最佳治疗时机。2.硬膜外脓肿：临床可表现为视乳头水肿，局灶性神经系统体征、头痛、嗜睡、恶心、呕吐。发生率仅次于硬膜下脓肿，处理不当可引起脑脓肿等严重的临床后果。3.脑脓肿：头痛、颈僵硬、神志改变、呕吐、局灶性神经系统缺陷、抽搐、第Ⅲ对和第Ⅵ对脑神经缺陷，以及视乳头水肿。4.脑膜炎：发热、头痛、颈强直和神志改变。5.其他少见的并发症还包括：海绵状窦血栓形成，额骨骨髓炎，脑炎，脑梗塞等。
三、鼻窦炎的常见病原
微生物：米氏链球菌是最常见生物（78％），其次是痤疮丙酸杆菌（33％），金*色葡萄球菌（22％）和坏死镰刀菌（11％）。其中高达33％的患者为多重微生物感染。
四、可能的机制
1.直接扩展：细菌渗入额窦后壁，通过骨髓炎的坏死区域直接进入颅内，感染邻近区域。2.间接血源性传播：1)额窦的静脉可以通过菲薄的后壁反流进入矢状窦，同时，颅内静脉也汇入矢状窦，因此，细菌性血栓性静脉炎可以通过此返流机制感染颅内；2)另外，还有报道认为：起源于额窦粘膜静脉的血栓性静脉炎可通过无瓣膜的板障静脉系统（Breschet静脉）逆行延伸至颅内，与硬脑膜静脉相连，引发脑膜、颅骨和脑实质的感染。
五、治疗
手术切开引流加长疗程抗生素（4-8周）是鼻源性颅内并发症最常用的治疗方法。1.根据文献中报道，此类病人进行外科干预的比例高。ESS（内镜下鼻窦手术）是额窦疾病的首选外科手术方式。部分严重病例需要开颅手术联合内窥镜鼻窦开放引流/切除，通常由神经外科医生和耳鼻喉科医生共同进行。2.抗生素：可选用的药物包括青霉素、三代头孢菌素、甲硝唑、万古霉素、碳青霉烯类药物等。根据脓液的病原及药敏结果选择敏感的抗生素治疗。3.抗癫痫药物：颅内脓肿患者的癫痫发作率较高（19%-80%），可加用抗癫痫药物治疗。小儿鼻窦炎的颅内并发症可能很严重，多学科协作（耳鼻喉科，神经外科，感染科）有助于快速诊断和治疗，多数患者可获得良好预后。
本周新词
intracranial
